鮑曼不動桿菌感染的臨床分布特征與耐藥性分析

谷淑敏，彭蘇琴，謝青云，鐘橋石，簡正偉

（1.江西省南昌縣人民醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330200；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006；3.江西省寧都縣中醫(yī)院檢驗科，江西 寧都 342800）

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii,AB)是一種非發(fā)酵革蘭陰性球桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，也容易定植在醫(yī)療器械和人體呼吸道、泌尿生殖道、皮膚等表面，是臨床醫(yī)源性感染常見病原菌之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，越來越多的侵入性檢查和治療在臨床運用，加之人口老齡化越發(fā)嚴重及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的廣泛使用，使得免疫功能低下的患者日趨增多，導致鮑曼不動桿菌的醫(yī)源性感染呈逐年增加之勢[2]。近年來，隨著抗菌藥物不合理使用增加以及其復雜的耐藥機制，使得多重耐藥鮑曼不動桿菌（Multidrug resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）和泛耐藥鮑曼不動桿菌 （Extensively drug resistant Acinetobacter baumannii，XDR-AB）檢出率不斷上升，分別高達75.1%和69.9%[3]，成為全球抗感染治療的極大挑戰(zhàn)。為加強對AB，特別是MDR-AB和XDR-AB的耐藥性監(jiān)測，指導臨床精準使用抗菌藥物，有效控制感染以及減緩耐藥率的發(fā)生，現(xiàn)對我院2018年至2020年三年期間臨床分離出鮑曼不動桿菌患者的資料進行分析，探究AB的臨床分布特征和耐藥變遷。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2018年1月至2020年12月江西省某三甲醫(yī)院微生物實驗室細菌培養(yǎng)和藥敏檢測結(jié)果，對于從同一患者身上檢測到的相同菌株，僅分析符合條件的第1株，不進行重復統(tǒng)計。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 細菌的分離培養(yǎng)依據(jù)第四版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，采用VITEK-2 Compact系統(tǒng)(法國Bio-Mérieux)或MALDI-TOF MS(法國Bio-Mérieux)進行菌株鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 采用紙片擴散法和自動化儀器法進行藥物敏感試驗，藥物敏感試驗依據(jù)當年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）規(guī)定的折點來判斷結(jié)果。

1.3 質(zhì)量控制 按照CLSI要求進行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用WHONET5.6軟件進行藥敏數(shù)據(jù)分析，應用統(tǒng)計SPSS 25.0軟件進行耐藥率分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AB的臨床檢出情況 2018年至2020年期間，我院AB共檢出1355株，占臨床分離病原菌總數(shù)的7.77%；三年檢出率分別為6.92%（355/5132）、8.22%（489/5951）、8.03%（511/6365）。2019年 和2020年檢出率較2018年明顯上升，見圖1。

圖1 2018年至2020年AB檢出率

2.2 AB在不同年齡患者中的分布 臨床分離的AB在不同年齡段的患者中分布有所不同，隨著患者年齡的增長，AB的檢出率也呈現(xiàn)出較明顯的上升趨勢。＞70歲這一年齡段的患者檢出數(shù)量最多，并且呈逐年上升趨勢，具體年齡分布，見表1。

表1 AB在不同年齡患者中的分布

2.3 AB標本來源及分布 AB主要分離于痰液標本，共檢出855株，占全部AB的63.10%；其次為膿液、傷口分泌物和血液標本。膿液及傷口分泌物共檢出120株，占8.86%；血液標本檢出數(shù)量為102株，占7.45%，其余標本檢出率，見圖2。

圖2 AB標本來源及檢出率

2.4 AB檢出科室分布情況 AB的檢出主要集中在9個臨床科室，其中ICU占比最高，達33.14%；其次為神經(jīng)內(nèi)科（15.50%）和呼吸內(nèi)科（11.88%）。此外，AB在普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科這些外科科室也有著較高的檢出數(shù)量，檢出率為7.38%～3.39%，見圖3。

圖3 AB檢出科室分布率

2.5 AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥變遷2020年AB對臨床常見抗菌藥物的耐藥性較之2018年、2019年呈現(xiàn)出相對明顯的下降趨勢，但總體仍表現(xiàn)出較高的耐藥率。對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，其中對環(huán)丙沙星（66.49%）、頭孢曲松（66.86%）、頭孢吡肟（66.27%）、亞胺培南（66.27%）耐藥率均＞60%以上；AB對替加環(huán)素的耐藥率最低，為5.02%，見表2。

表2 2018年至2020年AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥變遷

2.6 不同標本分離的AB耐藥率比較 我院AB臨床分離株主要來自痰液、傷口分泌物及膿液、血液等標本，故主要比較此三類標本來源的AB耐藥情況。分離自痰液標本的AB對臨床常見抗菌藥物的耐藥率與總體耐藥率比較接近。不同標本來源的AB對同一抗生素的耐藥率不盡相同，除左氧氟沙星的耐藥率無明顯差異外，其余抗菌藥物耐藥率均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；替加環(huán)素對全血中分離的AB耐藥率最高，而慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南和復方新諾明均是對痰液中分離的AB耐藥率最高。見表3。

表3 不同標本分離的AB耐藥率比較

3 討論

AB體外存活能力強，耐高溫、紫外線及化學消毒劑，且易形成生物膜，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，可引起住院患者的反復感染，成為我國主要的醫(yī)院獲得性感染細菌之一[4]。近年來AB的臨床分離率逐年升高，據(jù)2020年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)表明，目前AB在我國臨床分離的革蘭陰性菌中僅次于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，位居第四位[5]。此次統(tǒng)計分析我院2018年至2020年連續(xù)三年AB檢出率，數(shù)據(jù)顯示2019年和2020年檢出率較2018年明顯上升。

本研究表明，AB的感染率隨著患者年齡的增加而逐漸上升，＞70歲患者AB的檢出率最高，該現(xiàn)象的主要原因可能與老年人基礎(chǔ)疾病多、抵抗力低下及住院病程較青年人更長，故更容易發(fā)生醫(yī)源性感染[2]。數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年間AB主要分離自痰液標本，占全部AB的63.10%，遠遠高于其他臨床標本的檢出率，提示我院AB主要引起住院病人的呼吸道感染，與吳曉燕等人的報道相一致[6]；但也有研究指出，痰液中AB的檢出并不一定是病原菌的感染，無癥狀AB的定植也有可能被錯誤的判斷為病原菌，導致痰液中AB的檢出率假性增高。一旦定植的AB被錯誤的判定為病原菌，將誤導臨床抗菌藥物使用，甚至延長住院時間，加重耐藥現(xiàn)狀，使得MDR-AB和XDR-AB在院內(nèi)感染更加泛濫[7]，因此，準確辨別患者下呼吸道來源的AB是感染還是定植，指導臨床恰當使用抗菌藥物，對控制AB的多重耐藥和泛耐藥意義重大。其次AB的分離主要來自膿液及傷口分泌物、全血、尿液等臨床標本，這與AB容易定植在皮膚、導管及泌尿生殖道，引起軟組織、泌尿系統(tǒng)和導管相關(guān)性血流感染等有關(guān)。本次研究顯示ICU是發(fā)生AB感染的主要科室，與張勇等人的報道相一致[8]。導致ICU病區(qū)患者AB檢出率居高不下的主要原因可能是入住ICU的患者病情均較危重，侵入性操作較多，免疫力相對低下，故使得這類患者更具有易感性[9]。其次，AB的主要檢出科室是神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科大多為腦卒中患者，腦卒中可引起吞咽功能障礙，咳嗽反射減弱甚至消失，使得患者極易發(fā)生誤吸，增加了AB感染的幾率，國內(nèi)有報道稱，吞咽功能障礙是腦卒中患者AB院內(nèi)感染的獨立預測因素[10]。呼吸內(nèi)科有著較高的檢出率可能是因為AB可定植在口咽部，極易引起呼吸系統(tǒng)感染；同時，呼吸內(nèi)科較其他科室更為頻繁地進行機械通氣也是原因之一[11]。多項研究數(shù)據(jù)表明，近年來由AB導致的呼吸道感染已遠超其所致的其他感染[7]。

AB具有復雜的耐藥機制，產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶（如金屬酶、KPC酶、AmpC酶等）、外膜蛋白的缺失、外排泵的作用、生物膜的形成、藥物靶位的變異以及與質(zhì)粒結(jié)合獲得新的耐藥途徑等導致AB耐藥率逐年升高，耐藥種類逐年增加，產(chǎn)生的MDR-AB、XDR-AB成為臨床抗感染治療的巨大難題[4，12]。本次數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年間我院分離出的AB菌株對臨床常用大部分抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，這與胡付品等人的2020年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測報告數(shù)據(jù)基本一致[13]。但2020年AB對臨床常見抗菌藥物的耐藥率較2018年、2019年呈現(xiàn)出相對明顯的下降趨勢，這可能與我院不斷強化無菌觀念、加強物體表面消毒及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測有關(guān)。因此藥敏試驗的規(guī)范操作、藥敏結(jié)果的及時準確報告，加強實驗室與臨床的溝通，指導臨床“精準”選用抗生素，同時毫不松懈醫(yī)院感染防控和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控，以上舉措對避免院內(nèi)感染暴發(fā)和耐藥菌的進一步播散尤為重要[2]。AB的耐藥率在分離自不同來源標本中具有顯著差異，尤其痰液標本分離的AB對大部分臨床常用抗菌藥物的耐藥率均高于其他標本來源，這可能與MDR-AB、XDR-AB在口咽部的定植率高有關(guān)。由于耐藥菌株極易形成生物膜，使其黏附能力明顯增強，可牢固定植于人體呼吸道等器官，造成痰液中檢出的AB耐藥率明顯上升，但具體原因仍有待進一步研究。我們發(fā)現(xiàn)AB對替加環(huán)素敏感性最高，因此從本研究顯示，對于MDR-AB和XDR-AB，經(jīng)驗治療可首先考慮替加環(huán)素。值得注意的是，替加環(huán)素進入人體后的血藥濃度較低，臨床上長期單獨使用，易產(chǎn)生耐藥性，多聯(lián)合其他抗菌藥物進行治療[14]。有報道稱使用替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌時，聯(lián)合應用阿米卡星可提高抗感染療效[15]；也有文獻指出，替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦的應用對AB具有較好的協(xié)同抗菌活性，在臨床重癥肺炎患者治療中具有很好的療效[16]。因此對于本院MDR-AB感染的患者，可考慮將替加環(huán)素的聯(lián)合用藥作為首選治療方案之一。

綜上所述，我院AB感染問題仍然十分嚴重，醫(yī)院應加強對AB，特別是MDR-AB及XDR-AB的監(jiān)測，臨床醫(yī)生應結(jié)合其臨床分布特征及藥敏結(jié)果，更精準化進行抗感染治療，以此應對AB感染率及耐藥性不斷攀升的嚴峻挑戰(zhàn)。提高患者的治愈率，防止MDR-AB和XDR-AB的進一步快速播散，是應當成為全體醫(yī)務人員共同努力的方向。