彩色超聲對重型顱腦損傷術中急性腦膨出的診斷及治療價值

孫永鋒, 仙登沁，李煜環，劉會昭， 石 磊

重型顱腦損傷是神經外科常見危急重癥之一，具有較高的致殘率和病死率，給家庭和社會帶來沉重負擔。如果手術指征充分，應盡快采取清除顱內血腫或挫裂傷的腦組織等手術方法，再視情況決定是否切除額極、顳極等進一步內減壓。術中常會出現急性腦膨出，既往一旦發生即采取緊急關顱或憑經驗鉆孔探查，或CT復查后再行二次手術，都會不同程度影響手術效果。雖然術中超聲在國內外神經外科的應用早有報道，但用于顱腦損傷的報道較少。本研究回顧性分析2013-12至2018-12采用術中超聲進行診斷及指導處理32例重型顱腦損傷術中出現急性腦膨出的患者，體會到術中超聲既能發現腦膨出的病因是遲發性顱內血腫或者受傷的腦組織急性腫脹，又能指導血腫完全清除及確定受傷腦組織的切除范圍，從而達到充分內減壓又最大程度保護腦功能的目的，臨床效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中，男25例，女7例，年齡16～69歲，平均35.6歲。受傷機制：加速性損傷9例，減速性損傷18例，揮鞭性損傷3例，其他2例。入院時患者格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale，GCS)均≤8分，GCS 6～8分者18例，GCS 3～5分者14例。其中額顳葉腦挫裂傷及硬膜外血腫13例；額顳頂葉腦挫裂傷及硬膜下血腫11例；廣泛性腦挫裂傷、腦組織腫脹及硬膜下血腫8例。32例有中線移位，側腦室、三腦室受壓變形，腦池變形或消失，其中出現直接損傷部位的血腫12例，對沖部位的血腫11例，雙側均有血腫9例；合并顱骨骨折14例。

1.2 術前準備 入院后均行顱腦CT檢查，術前保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，穩定循環，同時完善血常規、凝血檢查、心電圖等術前檢查項目，所有患者由急診醫學科直接送至麻醉手術室進行手術，術前準備時間不超過45 min。

1.3 手術方法及術中超聲所見 32例均急診手術治療，開顱過程中進行階梯減壓，釋放部分血腫先行減輕一部分顱內壓力，出現腦膨出時，快速靜滴20%甘露醇250 ml控制腦膨出速度及程度，同時擴大骨窗，嚴密觀察切口四周，盡快清除肉眼所見的顱內血腫，快速止血，硬腦膜臨時減張縫合；而后立即在手術臺床邊超聲檢查，應用國產邁瑞M5型彩色超聲診斷儀，隨機配備3C5s型凸振探頭和7L4s型探頭，頻率分別為2.5～5 MHz和5～10 MHz，探頭涂抹耦合劑后用無菌薄膜包裹超聲探頭，探頭置于腦組織或硬腦膜表面，在骨窗范圍內行水平掃描，必要時行矢狀、冠狀掃描，以明確腦室形態、腦中線有無偏移、及顱內病灶等。如發現同側腦內血腫，在超聲引導下避開主要血管，用腦穿刺針穿刺血腫做部分血腫引流，減壓后沿穿刺針方向皮層造瘺，清除血腫及受傷腦組織；超聲發現手術對側顱內血腫時，立即在對側開顱清除血腫、去除骨瓣外減壓，再次用超聲檢查核實顱內血腫情況并指導血腫清除；超聲檢查發現同側無顱內血腫而有廣泛性腦挫裂傷、腦腫脹，繼續將挫傷的腦組織及功能啞區的腦組織切除充分減壓。對于顱腦損傷的術中超聲探查，因腦組織有損傷，手法要輕柔以免加重損傷；檢查速度要快以及時發現顱內血腫或腦挫裂傷、腦腫脹的位置，避免因長時間探查而貽誤手術；探查過程中要仔細，尤其要關注遠隔部位，避免遠隔部位血腫的遺漏等。

1.4 觀察指標 觀察術中超聲診斷腦膨出的病因類別、部位特點(包括例數)及指導手術后6個月時的格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score，GOS)，根據GOS將患者生存狀態分為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

2 結 果

本組32例中，8例根據受傷情況及術前CT所示的顱骨骨折特點，推測術中腦膨出的病因可能為對側出現遲發性顱內血腫，術中超聲檢查證實對側顱骨骨折部位為遲發硬膜外血腫及硬膜下血腫；24例難以判斷腦膨出的病因及部位，經超聲檢查發現，手術對側出現遲發性顱內血腫9例，手術同側出現腦內血腫7例，手術區域臨近及遠隔部位硬膜外血腫2例、硬膜下血腫2例，同側挫裂傷情況加重、廣泛性腦腫脹(中線移位明顯，三腦室、環池、同側側腦室受壓明顯)4例，4例可疑未完全清除血腫，復查超聲證實后在超聲引導下完全清除。術中超聲對顱內血腫檢出的特異性及敏感性均達100%，且可實時觀測其發生部位，測量血腫大小，監測血腫清除程度等。

術后6個月隨訪及復查，按GOS分級：恢復良好8例(25.00%)，中度殘疾9例(28.12%)，重度殘疾7例(21.88%)，植物生存狀態4例(12.50%)，死亡4例(12.50%)。

3 討 論

3.1 術中急性腦膨出發生的病因 有學者報道，標準大骨瓣減壓術中、術后會出現急性腦膨出等，其原因有缺氧、腦挫裂傷出血增加、遲發性血腫、靜脈回流障礙等，且術前損傷病灶以顳頂葉為主。本組腦膨出的主要病因：(1)術中鄰近或遠隔部位出現遲發性血腫。多系減速性對沖傷引起。該受傷機制極易引起顱內出血和腦組織廣泛性損傷，導致顱內壓增高，壓迫出血部位，暫時不能形成或僅形成少量血腫，手術減壓后顱內壓力壓迫效應減輕甚至消失，原破損的血管或骨折顱骨板障即會出血形成遲發性血腫，壓力再次升高出現急性腦膨出。(2)腦血管自身調節功能喪失。顱內壓急劇增高會使腦血管床擴張淤血，手術減壓后，功能調節失代償的腦血管因內外壓力差較大導致破裂出血而形成腦內血腫，特別是減壓速度快時更易發生，其原因主要是開顱過程中出現遲發性顱內血腫，從而出現急性腦膨出。(3)急性彌漫性腦腫脹。其發生機制是旋轉性外力所產生的剪應力使丘腦、下丘腦、中腦網狀結構以及腦橋藍斑等腦血管調節運動中樞受損，導致血管自身調節功能喪失從而血管床擴張、血流量增大、腦組織腫脹、顱內壓升高、回流靜脈以及靜脈竇受壓，從而加重腦水腫和腦功能的損害，術中容易發生腦膨出。

3.2 術中腦膨出者術前頭顱CT特點 筆者結合術中超聲檢查證實，腦膨出患者頭顱CT的特點有:(1)著力點對側已經出現硬膜外或硬膜下小血腫；(2) 著力點同側腦挫裂傷嚴重或腦內血腫；(3)對側骨折線寬度>2 mm或與腦膜中動脈或者靜脈竇走行交叉；(4)血腫產生的占位效應很小，但有程度不等的中線移位(一般>10 mm)，腦池、三腦室程度不等的變窄或消失，側腦室受壓成縫隙狀或消失。具備以上CT特點者，應做好術中使用超聲的準備。

3.4 超聲診斷及指導處理腦膨出的價值 重型顱腦損傷術中一旦出現急性腦膨出能否迅速準確判斷其病因、能否采取正確的處理措施是搶救成功的關鍵所在。超聲在診斷腦膨出的病因及指導手術處理方面具有很高的價值，主要優勢體現：(1)術中超聲可以直接在手術床旁實時操作。重型顱腦損傷術中實時超聲探查具有重要的臨床意義。(2)術中超聲能夠顯示各類型腦損傷特點。術中超聲能夠顯示各型腦損傷病灶的大小、形態及回聲特點。(3)術中超聲能輔助診斷、指導治療腦膨出。超聲能夠掃描出顱內血腫的位置大小邊界、挫裂傷的腦組織范圍、顱內血腫及挫裂傷腦組織相關的重要血管、中線結構、腦室系統形態等。超聲既可以避免或減少腦組織額外損傷又能判定血腫清除完全與否，還能判定破碎的腦組織切除合適與否，省時省力。(4)術中超聲能夠反復掃描。楊帆等認為，術中可反復進行超聲掃描，以檢查血腫是否殘留。本組4例超聲發現未完全清除后再次在超聲引導下完全清除。(5)術中超聲與CT相比優勢明顯。雖然術中CT具有分辨率高、圖像清晰等優點，對有無遲發性顱內血腫或廣泛性腦腫脹更清晰可見，但多數醫院手術室均無CT設備。術中如果去CT室檢查時，需要緊急關顱、需要帶氧氣袋和呼吸囊轉運、需要醫務人員在CT檢查時陪護等；CT檢查后有手術指征時，再次進入手術室時需要重新消毒鋪巾等，消耗醫務人員體力精力，延誤第二次手術的時間，影響預后。術中超聲無需縫合切口而直接利用手術切口迅速完成多切面、多角度掃描，一旦診斷腦膨出的病因需要繼續手術處理時不需要關顱，即使對側開顱手術時也不用關顱，雙側大骨瓣開顱減壓后再雙側關顱，既有利于雙側顱壓趨于平衡又有效降低顱內壓，更利于緩解腦膨出。

綜上所述，術中超聲既能準確診斷重型顱腦損傷術中急性腦膨出病因，又能有效指導手術路徑，還能指導血腫完全清除和(或)受傷腦組織的切除范圍等，進一步提高手術效果。