超聲造影在甲狀腺結節微波消融前后的應用價值

施帥楠 劉凌曉 左丹 張琪 邱藝杰 董怡△ 王文平

（1復旦大學附屬中山醫院超聲科，3介入治療科 上海 200032；2上海市影像醫學研究所 上海 200032）

近年來，隨著醫學影像技術的不斷發展，甲狀腺結節的發病率及檢出率逐年增加［1］。據報道，常規超聲檢查中甲狀腺結節的檢出率約為20%～76%［2］。甲狀腺結節傳統治療方式包括手術切除、放射性核素治療或定期隨訪監測。手術切除創傷較大，可能存在如聲音嘶啞、呼吸困難及切口感染等并發癥的風險［3］。放射性核素治療存在電離輻射，不適合孕婦、兒童及有生育要求者。對于＜2 cm的甲狀腺良性結節及＜5 mm的可疑甲狀腺惡性結節建議定期隨訪，然而定期隨訪可能帶來患者心理負擔的加重［4］。

超聲引導下微波消融（microwave ablation，MWA）技術憑借其微創、美觀、操作簡便、安全有效、并發癥少等優勢［5］，近年來在甲狀腺結節治療中得到了日益廣泛的應用。甲狀腺結節的術前診斷及微波消融后的療效評估目前大多數基于常規超聲。然而，其敏感性和特異性不容易受血液和組織之間低對比度差異的影響，彩色多普勒不夠敏感，不足以檢測緩慢、低速血流［6］。若甲狀腺結節出血或消融不完全或消融后隨訪期間結節再生，僅憑常規超聲難以明確診斷。如何在甲狀腺結節消融前后精準地診斷、及時敏感地評估療效，是近年來的研究熱點。

超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）通過外周靜脈注射超聲造影劑，能敏感、特異地顯示組織內的微循環血流灌注［6］，精確定義MWA誘導的壞死區的大小和邊緣。本文旨在探討CEUS在甲狀腺結節MWA治療前后的應用價值。

資料和方法

研究對象本研究前瞻性收集了自2016年1月至2020年8月于復旦大學附屬中山醫院行甲狀腺MWA治療的患者。納入標準：（1）常規超聲（conventional ultrasound，US）發現的甲狀腺結節；（2）通過影像學檢查，診斷為甲狀腺濾泡性腺瘤（thyroid follicular adenoma，FA）的 結 節，直 徑≥2 cm，出現壓迫癥狀或影響美觀；（3）通過影像學檢查，診斷為FA，結節直徑＜2 cm，在充分知情情況下患者要求行MWA；（4）通過影像學檢查，診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），結節直徑＜10 mm，距離甲狀腺包膜＞2 mm，且不存在頸部淋巴結轉移者。排除標準：（1）患者存在嚴重心肺疾患；（2）患者因凝血功能障礙引起嚴重出血傾向；（3）擬診為多灶性甲狀腺惡性結節；（4）患者無法配合CEUS檢查或MWA治療［7-10］。

研究期間共計159例甲狀腺結節患者行MWA。其中，剔除因主觀或客觀原因，MWA術后行外科手術致隨訪中斷（n=12）或隨訪時間＜6個月（n=53）的患者。本研究最終納入94例甲狀腺結節患者，所有患者在MWA術前被詳細告知了手術過程和可能的并發癥并簽署了知情同意。研究獲得復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（編號：B2020-425）。

MWA治療前超聲檢查所有患者MWA術前及術后均采用Acuson Sequoia 512或Acuson Oxana2彩色多普勒超聲診斷儀（德國SIEMENS公司）行超聲檢查，采用10L4（4～10 MHz）或9L4（4～9 MHz）淺表探頭。先在常規灰階超聲條件下觀察甲狀腺結節的部位、數目、大小、回聲、邊界、形態、縱橫比及內部是否存在鈣化，結節距甲狀腺包膜的距離，頸部是否有可疑淋巴結腫大等，隨后用彩色多普勒超聲觀察病灶內部及周邊彩色血流。切換至CEUS狀態下，經肘正中靜脈團注入超聲造影劑聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司）2.0 mL后快速注射5 mL生理鹽水。自注入起開始計時，觀察病灶動脈期、靜脈期及延遲期與周圍甲狀腺實質相比的增強強度（高增強、等增強或低增強）與增強方式（均勻增強、不均勻增強或環狀增強），內部是否存在囊變區或出血壞死區，周邊是否存在高增強的動脈環。

MWA治療在US引導下選取對甲狀腺結節進行MWA治療的合適的切面及進針點，于甲狀腺結節周圍注入足量隔離液后，對甲狀腺結節實性成分行粗針穿刺活檢。獲知甲狀腺結節的病理結果后，選用MTC-3C微波消融儀（上海維京醫療公司），微波針型號為MTV-3CAII37。將微波穿刺針置于結節皮下，輸出功率調至30～40 W，對于甲狀腺結節行扇形多層面多位置多點熱凝，消融10～20 min停止。將以環狀增強為主的FA周圍動脈環完全消融，而將病理結果為PTMC的消融范圍擴大為至少結節周圍5 mm［11］。US見甲狀腺結節完全被氣體樣強回聲所覆蓋后拔出穿刺針結束手術。

MWA治療后超聲檢查MWA治療后第1天及1、3和6個月，對消融區 進行US及CEUS隨訪檢查，觀察消融區內是否存在血流灌注、測量消融區直徑及體積。如果CEUS時未觀察到MWA治療后甲狀腺結節增強，表現為完全無血供狀態，則視為消融完全。采用儀器自帶的體積測量功能，對比消融前后結節體積的變化。甲狀腺結節的體積縮小率（volume reduction rate，VRR）使用以下公式評估：VRR=（初始結節體積-最終結節體積）/初始結節體積。初始結節體積定義為MWA治療術后第1天在CEUS延遲期測量的腫瘤體積，最終結節體積定義為MWA術后定期隨訪時在CEUS延遲期測量的不增強的消融區體積［11］。

統計學方法所有圖像均經2名具有超過10年超聲診斷經驗的醫師共同判斷，采用SPSS 20.0統計軟件，連續性變量以x±s表示，分類變量采用百分比表示，MWA前后數據間的比較選擇配對t檢驗（正態分布）或Wilcoxon秩和檢驗（非正態分布）。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者的臨床特征本研究共納入94例行甲狀腺MWA治療患者，其中女性患者79例，男性患者15例；平均年齡為（46.07±14.78）歲。最終經消融術前粗針穿刺及病理證實，70例為FA，24例為PTMC。

MWA前甲狀腺結節US表現FA在US圖像上表現為囊實性團塊（n=23）或低回聲實質性團塊（n=47），邊界清晰，形態規則，病灶平均大小為（28.02±11.86）mm，其中39例病灶位于甲狀腺右葉，31例病灶位于左葉。彩色多普勒探及周圍不連續的環狀彩色血流者36例，內部及周邊短線狀彩色血流者50例。

PTMC均表現為低回聲實質性團塊（n=24），邊界均不清或欠清，形態不規則，50%的結節縱橫比＞1。病灶平均大小為（7.38±2.93）mm；其中12例病灶位于甲狀腺右葉，12例病灶位于左葉；內部見點狀強回聲者12例。彩色多普勒探及病灶內部及周圍短線狀彩色血流者17例。

MWA治療前甲狀腺結節CEUS表現26例（37.14%）FA表現為典型的CEUS動脈期整體均勻高增強，靜脈期及延遲期等增強；24例（34.29%）PTMC表現為與甲狀腺實質同步增強同步減退呈等增強。17例（70.83%）PTMC則表現為典型的CEUS動脈期、靜脈期及延遲期始終呈低增強（圖1）。36例（51.43%）FA在CEUS動脈期病灶周邊出現完整的環狀高增強，增強平均厚度約為（1.56±0.65）mm（圖2），且相較于US，CEUS顯示FA體積差異有統計學意義（P＜0.05）。US僅顯示23例病灶內部存在無回聲區，而CEUS顯示33例（47.14%）FA存在內部不增強的無回聲區。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌微波消融前后常規超聲及超聲造影表現Fig 1 Conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound features of papillary thyroid microcarcinoma before and after microwave ablation treatment

圖2 甲狀腺腺瘤微波消融前后常規超聲及超聲造影表現Fig 2 Conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound features of thyroid follicular adenoma before and after microwave ablation treatment

MWA治療后甲狀腺結節CEUS表現FA消融 后1天 結 節 平 均 大 小 為（28.94±10.69）mm，PTMC消融后1天結節平均大小為（17.63±5.66）mm。CEUS顯示90例（95.74%）甲狀腺結節內無血流灌注，表現為完全無血供。

FA在 術 后1、3個 月 隨 訪 過 程 中VRR并 不 明顯，VRR分別為30.21%及41.83%，而PTMC術后1、3個月的VRR分別為-13.51%及-3.17%。MWA治療后6個月隨訪發現，FA及PTMC的體積均出現 明 顯 縮 小（P＜0.05），VRR分 別 為67.25%及40.45%（圖3）。

圖3 甲狀腺腺瘤在微波消融術后1天及術后6月二維超聲及超聲造影表現Fig 3 Conventional ultrasound（US）and contrast enhanced ultrasound（CEUS）features of thyroid follicular adenoma（FA）1 day and 6 months after microwave ablation（MWA）treatment

討 論

MWA是常用的甲狀腺消融技術，原理是利用熱對病變組織進行燒蝕破壞，引起甲狀腺內血管被熱破壞（“血管的熱栓塞”），從而使甲狀腺結節產生不可逆的凝固性壞死，最終導致病灶體積縮?。?2］。從常規灰階超聲的角度而言，甲狀腺良惡性結節的超聲表現存在不同程度的重疊，術前鑒別良惡性比較困難。我們的研究顯示多數甲狀腺濾泡性腺瘤（FA）在超聲造影動脈期表現為高增強（37.14%）或等增強（34.29%），靜脈期及延遲期等增強；而多數（70.83%）甲狀腺乳頭狀癌（PTMC）表現為典型的動脈期低增強，靜脈期及延遲期低增強。以往文獻報道，CEUS鑒別甲狀腺良惡性結節的靈敏度及特異度分別為81%和92%［13］。CEUS憑借其敏感、無創、安全、可重復性高的優勢，能精準地顯示甲狀腺組織內的微循環血流灌注，在甲狀腺結節術前精準診斷及鑒別，為后續臨床診療策略的制定及預估消融范圍提供重要的信息。

常規彩色多普勒超聲對彩色血流的顯示具有角度依賴，無法完整顯示良性甲狀腺結節病灶周圍完整的環狀動脈血供，因而無法術前確認病灶真正的邊界。本研究中36例甲狀腺腺瘤在超聲造影動脈期病灶周邊出現完整的環狀高增強。CEUS可動態觀察甲狀腺周圍動脈環增強的范圍及厚度，有效彌補傳統超聲的不足，術前CEUS有助于精確顯示甲狀腺結節的邊界，可為術前規劃消融范圍提供重要信息，保障術中消融的完整性。

甲狀腺MWA的優點是溫度持續升高，消融區域更大且安全，適用于體積較大或囊實性結節的微波治療［14-15］。但是，一旦碰到囊變或液化區，由于瘤內溫度過高可能引起射頻針斷裂或消融區域不完全引起囊液再次快速滲出。術前敏感精準地判斷甲狀腺結節內部是否存在液化壞死區及評估其大小，有助于選擇合理的消融方式，避免術中并發癥的發生。CEUS作為一種真正的血池成像方法，能敏感準確地顯示病灶內不增強的壞死區。本研究中，僅有23例病灶在常規超聲上可觀察到內部有無回聲區存在，而行CEUS后，33例（47.14%）甲狀腺腺瘤病灶內部可見始終不增強的壞死區。與常規超聲相比，術前CEUS更精確、敏感地顯示甲狀腺結節內部的隱匿性的壞死區，有助于選擇合理安全的消融方式。

完全消融是確保甲狀腺結節MWA療效及避免復發的重要因素［16］。在甲狀腺結節的MWA術后，精準判斷消融結節內部是否存在微小血供，對于評估消融治療的完整性和成功率至關重要。常規灰階超聲由于對微小血流顯示的敏感性較低，往往很難顯示消融術后的部分殘留［17］。本項研究中90例甲狀腺結節術后表現為結節內部在CEUS始終未見明顯增強，顯示結節內部無微血管灌注，表明病灶完全消融成功。CEUS憑借其無創、可操作性、無輻射等優勢，有助于簡便、精確顯示由MWA引起的凝固性壞死區的大小和邊緣。

我們發現，CEUS延遲期對于甲狀腺消融術后病灶的邊界顯示最為清晰準確。對病灶消融前后的體積進行測量并對照隨訪術后1、3及6個月甲狀腺結節的體積變化，結果顯示甲狀腺結節消融后6個月體積出現明顯縮小。術后CEUS通過精確評估微循環血供，能測量病灶真正的“功能學”體積，更精確地評估甲狀腺結節MWA治療的效果。消融術后甲狀腺結節微循環血供的變化明顯早于體積的變化。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心的研究，樣本量較??；其次，隨訪時間相對較短，我們將繼續隨訪這些患者，以獲得更多的信息。

CEUS通過在MWA前精確診斷甲狀腺結節良惡性、敏感顯示結節周邊的供血動脈，有助于選擇合理的治療方式，保證結節消融范圍的完整性。消融術后采用CEUS評估療效，通過實時血流灌注評估消融治療效果，通過短期隨訪觀察結節體積的變化，具有廣闊的臨床應用前景。

作者貢獻聲明施帥楠，劉凌曉數據收集及整理分析，論文構思與撰寫。左丹數據收集及整理。張琪圖像整理和保存。邱藝杰圖像整理及數據分析。董怡入組對象的篩選及圖像采集，論文指導。王文平研究方案可行性分析。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。