羅哌卡因復合芬太尼用于腹腔鏡下胃癌根治術后硬膜外自控鎮痛效果觀察

胡 榮，王鑫成，王媛媛，韓梅麗

胃癌是常見的惡性腫瘤，具有高發病率、高病死率的特征，多發于50歲以上的中老年人群，近年來其發病年齡有明顯年輕化趨勢[1]。胃癌早期臨床癥狀不典型，而隨著醫療技術的進步與發展，其檢出率逐漸提高。腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優勢已成為目前手術治療胃癌的主要方式，但術后疼痛，易影響患者恢復[2-3]。部分患者因年齡較大，各臟器及免疫功能衰退，術后疼痛更易引發生理功能紊亂。最近研究發現，與傳統靜脈鎮痛相比，硬膜外鎮痛的效果顯著，然而關于最佳鎮痛泵模式及鎮痛藥物配方尚無統一定論[4]。故本研究對羅哌卡因復合芬太尼用于腹腔鏡下胃癌根治術后硬膜外自控鎮痛(PCEA)的效果進行觀察，旨在為行腹腔鏡下胃癌根治術患者提供簡便、有效的鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年5月—2020年8月在我院行腹腔鏡下胃癌根治術109例的臨床資料。①納入標準：均符合胃癌診斷標準[5]，并行腹腔鏡下胃癌根治術治療；心、腦、肝、腎等臟器功能正常；凝血功能正常；臨床資料完整。②排除標準：存在手術禁忌證者；既往有腹部手術史者；腹壁皮膚存在感染或損傷者；對本研究使用麻醉藥物過敏者。按照不同術后鎮痛用藥將患者分為A組57例和B組52例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行。

表1 不同術后鎮痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術兩組一般資料比較

1.2方法 患者于術前0.5 h肌內注射0.5 mg戊羥利定。硬膜外穿刺部位為T9～10，隨后置入導管，硬膜外留管3 cm。兩組術中均采用全身麻醉復合硬膜外阻滯，阻滯藥物為0.5%羅哌卡因，先給予試驗劑量(0.5%羅哌卡因5 ml)，確認硬膜外導管位于硬膜外腔，然后給予全身麻醉誘導，氣管插管，術中采用1.0～1.5 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg維庫溴銨、3%七氟烷持續麻醉，手術結束前1 h硬膜外停止局部麻醉藥物，根據患者情況補液及輸血。術后留置硬膜外導管，于縫皮前約15 min硬膜外導管連接鎮痛泵行PCEA。A組采用0.18%羅哌卡因復合5 μg/ml芬太尼，B組采用0.18%羅哌卡因。PCEA模式：負荷量5 ml，持續劑量2 ml/h，患者按壓單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，1 h限量4 ml。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：比較兩組手術時間、麻醉時間及術后肛門排氣時間。

1.3.2疼痛和鎮靜評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評分、Ramsay鎮靜評分評估兩組術后2、6、12、24 h的疼痛、鎮靜情況。VAS評分：總分10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，評分越高疼痛程度越劇烈。Ramsay鎮靜評分：采用6分制，≤4分為鎮靜滿意，>4分為鎮靜過度。

1.3.3鎮痛泵使用情況：比較兩組鎮痛泵總按壓次數、實際有效按壓次數及有效率。

1.3.4不良反應：比較兩組呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡等不良反應發生情況。

2 結果

2.1圍術期指標比較 兩組手術時間、麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后肛門排氣時間短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 不同術后鎮痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術兩組圍術期指標比較

2.2VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較 兩組術后VAS評分逐漸上升，術后12 h達到高峰，術后24 h明顯下降，不同時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組不同時間Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2、6、12、24 h，A組VAS評分和Ramsay鎮靜評分均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 不同術后鎮痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術兩組VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較分)

2.3鎮痛泵使用情況比較 A組鎮痛泵有效按壓次數低于B組(P<0.05)。兩組鎮痛泵總按壓次數及有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同術后鎮痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術兩組鎮痛泵使用情況比較

2.4不良反應發生率比較 A組發生惡心嘔吐5例、頭暈頭痛4例、嗜睡2例，不良反應發生率為19.30%；B組發生惡心嘔吐3例、頭暈頭痛3例、嗜睡1例，不良反應發生率為13.46%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組發生不良反應在給予對癥處理后均好轉或消失，均未發生呼吸抑制等嚴重不良反應。

3 討論

術后疼痛是影響手術患者恢復進程的主要因素之一，而與傳統開腹手術相比，腹腔鏡術后患者的疼痛程度較低[6]。雖然腹腔鏡下胃癌根治術具有創傷小、胃腸道功能恢復快、并發癥發生率低等優勢，但患者術后仍會伴有一定程度疼痛，嚴重影響其術后早期生活質量[7]。因此，術后有效鎮痛尤其重要，不僅可消除疼痛以及精神緊張，使患者較舒適度過術后恢復期，還可降低心血管不良事件的發生風險，降低術后肺部感染、肺不張等發生率，有助于患者早期下床活動，促進胃腸道功能恢復[8-9]。

近年來，隨著麻醉醫學的不斷發展，腹腔鏡術后鎮痛方法逐漸增多，其中采用阿片類藥物患者自控靜脈鎮痛是常用方法，但大量應用阿片類藥物會引發嗜睡、呼吸抑制等不良反應，故基于減少阿片類藥物應用的多模式鎮痛在臨床上受到越來越多的關注[10-11]。KITADANI等[12]研究發現，阿片類藥物復合局部麻醉藥物硬膜外鎮痛可產生很好的協同效應，較單純局部麻醉藥物鎮痛效果更佳、鎮痛時間更長。局部麻醉藥物還具有抗菌作用，可降低術后切口感染風險[13]。羅哌卡因屬于新型長效酰胺類局部麻醉藥物，具有起效快、作用時間長、麻醉效果確切、感覺阻滯和運動阻滯分離明顯等優勢。羅哌卡因麻醉效果可與布比卡因媲美，但對心血管系統的毒性較布比卡因低，小劑量羅哌卡因可發揮鎮痛效應[14]。相關文獻指出，0.1%～0.2%羅哌卡因是臨床PCEA常用濃度[15]。因此本研究選取0.18%的羅哌卡因復合阿片類藥物進行PCEA，芬太尼是目前臨床常用的脂溶性阿片類藥物，也是當前臨床麻醉中最常用的鎮痛藥物，其鎮痛效果約為嗎啡的100倍，起效時間短[16]。有文獻指出，局部麻醉藥物復合芬太尼用于分娩鎮痛的效果顯著，且具有一定安全性[17]。TOMASZEK等[18]將羅哌卡因復合芬太尼用于結直腸癌根治術中，可有效緩解患者疼痛，延長鎮痛時間。本研究中，與B組相比，A組各時點VAS評分、Ramsay鎮靜評分及鎮痛泵有效按壓次數均明顯降低，術后肛門排氣時間更短，說明羅哌卡因復合芬太尼可緩解胃癌根治術后疼痛，減少鎮痛泵有效按壓次數，促進胃腸道功能恢復。但本研究結果與BANG等[19]報道不同，該研究認為單純羅哌卡因與羅哌卡因復合芬太尼鎮痛的有效按壓次數比較無差異。推測其原因可能與研究對象種族不同或臨床觀察樣本量不同有關。

惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應是影響阿片類藥物術后鎮痛能否順利進行的重要因素，且隨著藥物劑量增加而增加。在確保鎮痛效果的同時，應盡量降低阿片類藥物的劑量，以減少不良反應的發生。本研究發現，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，與CORMAN等[20]報道相符。可見羅哌卡因復合芬太尼進行術后鎮痛具有一定安全性。然而本研究仍存在一定不足，如樣本量較少、麻醉藥物使用劑量較單一、屬于回顧性研究等，后續有待進一步深入探討。

綜上所述，羅哌卡因復合芬太尼用于腹腔鏡下胃癌根治術后PCEA，可顯著緩解患者術后疼痛，且鎮靜效果顯著、安全性較高。