持續被動運動聯合等速閉鏈訓練對膝關節前交叉韌帶重建術患者疼痛、關節活動度及運動功能的影響

李曉純，馮宇恒，周尤成，李鴻鵠，謝韶東，梁艷桂

前交叉韌帶(ACL)損傷是臨床常見的膝關節功能損傷之一[1]。ACL是由多個纖維束聯合組成，連接股骨和脛骨，是維持膝關節穩定和功能的重要組織結構，一旦ACL損傷將會對患者膝關節的穩定和功能造成嚴重影響，未得到及時治療或康復治療不當會引起患者膝關節失穩和軟骨損傷，使膝關節退變加速，引起膝關節炎或膝關節功能障礙[2]。目前，臨床主要通過ACL重建術修復患者受損組織和結構以改善膝關節穩定性和功能狀態[3]。在ACL重建術后進行康復訓練輔助治療可減輕患者疼痛，改善膝關節功能，恢復關節的穩定性，因此術后進行早期有針對性且系統化的康復訓練十分必要[4]，有助于改善部分患者術后可能出現的韌帶松弛和關節穩定性欠佳情況。持續被動運動(CPM)對改善關節活動度效果明顯，也能緩解關節強直進而促進關節功能恢復[5]。早期進行等速閉鏈訓練是通過固定肢體遠端而活動肢體近端關節達到保護術后重建韌帶的作用，還能維持患者的肌力和本體感覺水平[6]。本文采用CPM聯合等速閉鏈訓練對ACL重建術患者進行康復訓練，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月—2021年1月在我院行膝關節ACL重建術115例為觀察對象。①納入標準：均經核磁共振檢查確診為ACL損傷[7]，且行ACL重建術者；患者均知情同意能自主配合研究；無膝關節病變、膝關節手術史。②排除標準：合并側副韌帶或后交叉韌帶斷裂者[8]；伴有嚴重膝關節軟骨或半月板損傷者；精神障礙或意識障礙無法配合治療者；伴其他部位骨折或器官功能障礙無法配合訓練者。根據康復訓練方法不同將患者分為觀察組58例和對照組57例。觀察組男42例，女16例；年齡20～45(32.4±9.7)歲；病程1～54(25.4±7.3)d。手術部位：右膝關節31例，左膝關節27例。對照組男43例，女14例；年齡19～45(32.8±9.8)歲；病程1～56(25.9±7.7)d。手術部位：右膝關節29例，左膝關節28例。兩組上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：患者采用常規功能康復訓練。ACL重建術后1～2周為水腫期，此階段協助患者進行踝關節主動屈伸練習，方法為指導患者分別進行用力和緩慢交替的全范圍踝關節跖屈及背伸活動，以促進患肢血液循環，每組20個，每日1～2組；同時活動髕骨，治療師雙手將患者髕骨上下、左右推動，每日4次；協助患者進行直腿抬高練習，每組20～30次，每天3組；進行仰臥位屈膝鍛煉或采用足沿墻壁下滑鍛煉代替，每日2～4次，每次時間30～60 min。術后3～4周繼續進行上一階段練習，同時增加俯臥位屈膝及終末伸膝肌肉練習，進行抗阻踝關節跖屈訓練，可以適當增加阻力；繼續進行膝關節活動度的鍛煉，站立位的直腿抬高訓練及勾腿訓練。術后5～6周進行髕骨松動訓練，被動膝關節屈伸活動訓練，分別進行俯臥位和站立位的屈膝鍛煉；進行直腿抬高、髖關節內收、外展及后伸單抗阻訓練和微蹲訓練以達到鍛煉肌力的目的；指導患者進行負重及平衡訓練，前后、側向跨步訓練和單拐步行訓練。術后8周以后強化膝關節主動屈伸和關節活動度訓練，進行單腿提足跟訓練、功率自行車抗阻力訓練、蹲起和平衡訓練、上下臺階訓練、膝關節穩定性訓練及使用單拐或手杖進行步態訓練直到步態正常。

1.2.2觀察組：患者在常規康復訓練基礎上采用CPM聯合等速閉鏈訓練進行輔助，患者術后無明顯活動性出血和劇烈疼痛時盡早采用CPM訓練機和等速肌力評估訓練系統輔助訓練。CPM訓練：患者取平躺臥位，保持下肢外展角度在10°左右，將雙側下肢均固定于CPM訓練機上，保持中立位并將足尖朝向上方，初次訓練時可將關節活動度設置在30°以內，觀察患者膝關節適應情況及時與患者溝通詢問感受和訴求，并根據患者當前膝關節能達到的屈曲角度及時調整活動度范圍以提高患者耐受水平。訓練時間為30 min，頻率和角度為每秒3°，每日訓練2次，每日增加5～10°，每周訓練6 d，訓練完畢后對膝關節進行冷敷，時間在30 min以內，適當冷敷可以減輕患者疲勞感并緩解炎癥導致的疼痛刺激。等速閉鏈訓練：使用BIODEX多關節等速肌力評估訓練系統4(美國BIODEX公司)及其設定配置的閉鏈訓練模式版塊進行，患者取坐位，將患足固定于儀器的腳踏板上，固定患者腳踝以膝關節為伸展位進行等速的膝關節屈伸運動訓練，先以每秒60°進行測試，根據結果為患者設置合適的離心訓練力矩，然后分別按照每秒60° 10次、每秒120° 15次以及每秒180° 20次為1組，共訓練2組，每組訓練間隔3 min，每周訓練3～4次，共8周。在上述訓練基礎上配合常規康復功能訓練，術后1～2周指導患者進行踝關節的跖屈、背伸訓練，仰臥位股四頭肌閉鏈靜態收縮訓練、俯臥位后抬腿和側臥側抬腿練習、膝關節活動度被動閉鏈訓練，訓練時保持患者踝關節高于心臟水平；應注意動作緩慢，訓練過程中注意保護患者安全，并根據耐受情況進行調整。術后3～4周在第一階段訓練基礎上進行各方向的直腿抬高訓練，分別進行仰臥位、側臥位和俯臥位的練習；還要進行終末伸膝肌肉練習,仰臥位健側輔助患肢足跟滑墻練習。術后4～12周患側下肢肌力訓練在上個階段基礎上進行抗阻訓練，主要指導患者進行膝關節的被動活動訓練和平衡功能訓練。

1.3觀察指標 ①疼痛評分：干預前及干預4、8和12周后，采用視覺模擬評分法(VAS)[9]對患者進行疼痛評估，評分為0～10分，分值越高疼痛程度越高。②膝關節功能：干預前及干預4、8和12周后，采用Lysholm評分系統[10]對患者膝關節功能進行評價，包括8項內容，其中是否有跛行、需要支撐物、下蹲困難3項按照0～5分計分，腫脹和上下樓梯困難按照0～10分計分，關節存在不穩和疼痛分別按照0～25分計分，分數越高表示患者膝關節功能狀態越好。③膝關節活動度：干預前及干預4、8和12周后，對患者膝關節伸膝最大角度和屈膝最大角度進行測量，具體方法為操作者將量尺中心點置于患者股骨外側髁，然后將固定臂置于股骨中線，與股骨大轉子保持同一水平，將測量臂置于腓骨中線處，與患者外踝中線方向對齊，將量尺固定于患肢同時讓患者膝關節在自然狀態下最大限度的屈伸，對屈、伸最大角度測量3次然后取平均值即為膝關節活動度[11]。④運動功能：干預12周后，使用Fugl-Meyer運動功能評定量表[12]進行測定，該量表總分為100分，<50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，≥96分為輕度運動障礙，分值越低患者運動功能障礙越嚴重。⑤臨床療效評估：干預12周后，評價患者臨床療效[13]，其中顯效為患者疼痛感明顯減輕，膝關節功能明顯改善，能正常生活；有效為患者疼痛感減輕，膝關節功能有一定程度的改善，能進行一般日常活動；無效為患者疼痛感仍較為明顯，膝關節功能障礙或者加重?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1疼痛評分比較 干預前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預4、8、12周后，兩組VAS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同康復訓練方法ACL重建術患者兩組VAS評分比較分)

2.2Lysholm評分比較 干預前，兩組Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預4、8、12周后，兩組Lysholm評分均高于干預前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同康復訓練方法ACL重建術患者兩組Lysholm評分比較分)

2.3膝關節活動度比較 干預前，兩組關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預4、8、12周后，兩組關節活動度均高于干預前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同康復訓練方法ACL重建術患者兩組關節活動度比較

2.4運動功能比較 干預前，兩組運動功能評級比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組運動功能評級改善程度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 采用不同康復訓練方法ACL重建術患者兩組運動功能比較(例)

2.5臨床療效比較 觀察組顯效38例、有效12例、無效8例，總有效率為86.21%。對照組顯效30例、有效10例、無效17例，總有效率為70.18%。觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.6并發癥發生率比較 觀察組出現持續性疼痛和關節腫脹3例，并發癥發生率為5.17%。對照組出現持續性疼痛和關節腫脹7例，并發癥發生率為12.28%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

ACL重建術后的最終康復目標是幫助患者最大程度恢復運動的能力和水平[14]。膝關節主要通過其結構和功能的雙重穩定從而實現維持人體正?；顒拥淖饔茫リP節失穩會造成關節繼發性損傷及骨性關節炎，同時引發的疼痛、腫脹、關節僵直等嚴重影響患者運動功能和正?；顒覽15]。隨著ACL重建術的日益成熟和廣泛運用，其對ACL受損患者膝關節結構的穩定性有明顯改善作用，但接受ACL重建術治療后患者會存在膝關節功能穩定性障礙的問題[16]。膝關節功能穩定性主要受膝關節周圍肌肉力量和本體感受器功能及其傳導通路兩個方面的影響，患者本體感覺與視覺信息等經中樞通過機體反饋作用調節肌肉興奮性，進而共同參與維持膝關節動態穩定的控制[17]。行ACL重建術患者會發生疼痛、關節腫脹、關節僵直、下肢靜脈血栓等并發癥，影響患者功能訓練和手術療效[18]。ACL重建術后實施CPM鍛煉，可以緩解患者膝關節腫脹、疼痛，有效預防術后關節粘連，更好地修復膝關節周圍的軟組織和軟骨，加強膝關節周圍肌肉力量，促進膝關節的穩定。實施等速閉鏈訓練可以緩解術后早期疼痛，提高患者對訓練的耐受力，提高手術療效和訓練效果。

3.1CPM聯合等速閉鏈訓練可以改善ACL重建術患者的疼痛水平 本研究顯示，采用CPM聯合等速閉鏈訓練干預4、8和12周后，觀察組VAS評分均較對照組降低，說明該康復訓練方法可以減輕ACL重建術患者的疼痛。手術治療患者的術后疼痛可以通過藥物或其他方法改善，但ACL重建術患者疼痛持續時間長且劇烈，主要與組織和結構受損明顯相關[19-20]。同時，ACL重建術后若未能及時進行康復治療，易導致手術部位出現關節粘連、關節腫脹、皮下瘀血或關節僵直，給患者帶來痛苦。而術后早期對患者進行CPM和等速閉鏈訓練，可以改善血液循環，提高關節周圍肌肉收縮力，促進關節活動，從而避免患者因長時間臥床而出現關節粘連，加重疼痛。

3.2CPM聯合等速閉鏈訓練可以改善ACL重建術患者膝關節功能和膝關節活動度 本研究表明，采用CPM聯合等速閉鏈訓練干預4、8和12周后，觀察組Lysholm評分和膝關節活動度均較對照組有不同程度的提高，說明該康復訓練模式可以提高ACL重建術患者的膝關節功能和關節活動度。雖然，常規早期康復訓練可使患者關節、肌肉得到鍛煉，改善血液循環并減輕關節腫脹[21]，但因ACL重建術患者對疼痛耐受程度不同會出現康復訓練積極性和主動配合性較差的情況，采用CPM訓練機和等速肌力評估訓練系統可以根據患者的耐受范圍進行參數設定，能有效訓練患肢膝關節周圍肌群和膝關節屈伸活動度，通過規律且有層次的訓練計劃提高患者膝關節功能和活動度。本研究中觀察組和對照組均出現不同程度的持續性疼痛和關節腫脹，考慮與患者個體對康復治療強度耐受欠佳有關，在暫停治療，囑患者休息1 d并予以間斷冰敷處理后，上述癥狀均消失。

3.3CPM聯合等速閉鏈訓練可以提高ACL重建術患者的運動功能和臨床療效 本研究顯示，采用CPM聯合等速閉鏈訓練干預后，觀察組運動功能評級改善程度較對照組高，且觀察組的臨床總有效率高于對照組，說明該康復訓練模式可以提高患者的運動功能和臨床療效。ACL重建術后早期關注的重點是關節固定以及預防肌肉的廢用性萎縮。因此，此階段訓練重點為改善關節活動和維持肌力，而等速閉鏈訓練可以達到上述目的。術后中期關注的重點是膝關節活動度和肌力[22]，而加強下肢肌力訓練和循序漸進的步行訓練可以增強肌力有助于患者行走。因此，通過對患者不同階段進行有側重點的聯合訓練可以逐漸改善運動功能，從而提高臨床療效。

CPM聯合等速閉鏈訓練對ACL重建術患者進行早期康復訓練，可以減輕術后疼痛，改善膝關節功能和活動度，提高手術療效，有助于患者運動功能的恢復，并促進患者更好地回歸生活和社會。