口腔頜面外科圍手術期血糖管理專家共識

牛芳橋 孫沫逸 肖海鵬 李延兵 曹筱佩 李曉苗 高彬 郭輝 王智 郝婧 郭偉 冉偉0 李龍江 唐瞻貴 孫志軍 孟箭 任國欣 尚偉 鄭家偉張東升 魏建華 楊耀武 吳煒 田磊 李云鵬 楊帆 侯銳 白津宇

1. 710032 西安， 軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心， 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心， 第四軍醫大學口腔醫院醫療康復科; 2. 軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心， 第四軍醫大學口腔醫院口腔頜面外科; 3. 中山大學第一附屬醫院內分泌科； 4. 空軍軍醫大學第一附屬醫院內分泌科； 5. 空軍軍醫大學第二附屬醫院內分泌科； 6. 西安交通大學第一附屬醫院內分泌代謝科； 7. 西安交通大學口腔醫院麻醉科； 8. 第四軍醫大學口腔醫院麻醉科； 9. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科； 10. 中山大學第一附屬醫院； 11. 四川大學華西口腔醫學院； 12. 中南大學湘雅口腔醫學院； 13. 武漢大學口腔醫院頭頸腫瘤外科； 14. 徐州市中心醫院口腔科； 15. 青島大學附屬醫院口腔頜面外科； 16. 山東第一醫科大學第二附屬醫院

隨著糖尿病患病率升高，圍手術期高血糖發生率在普通外科患者中占20%～40%[1-2]。圍術期血糖異常(高血糖、低血糖和血糖波動)影響傷口愈合、增加感染機會，增加患者的死亡率及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，增加住院費用，影響遠期預后[3-4]?？谇活M面部手術部位以口腔、咽腔居多，圍手術期因張口受限、吞咽困難導致經口進食困難，常常以流食、半流食為主；術后腸內營養多以胃管鼻飼流食為主，易導致血糖波動，增加血糖控制的難度。同時口腔頜面部手術創口多在口內，口腔內大量細菌及口咽部大量分泌物使得感染幾率高于其他部位的手術，而頜面部存在多處相互聯通的筋膜組織間隙，且上接顱底，下連縱膈，在口內分布大量細菌的環境下容易發生感染，一旦發生易迅速蔓延[5]。因此口腔頜面外科各類手術的成功診治需要患者全身狀況的評估，而血糖的管理是其中重要環節[6]。本文根據已發表的圍手術期相關指南、共識及文獻，結合頜面外科手術的特點和我們的經驗制定了本圍手術期血糖管理專家共識。

1 圍手術期高血糖的定義、發病因素

1.1 定義

圍手術期高血糖是指住院期間任意時點的血漿葡萄糖>7.8 mmol/L[7],這類人群包括既往診斷明確的糖尿病患者、既往未被診斷的糖尿病患者以及發生“應激性高血糖”患者。應激性高血糖患者的HbA1c<6.5%[7-10]。

1.2 發病因素

在手術、疾病等應激狀態下機體如兒茶酚胺、皮質醇、胰高糖素等升糖激素水平分泌增加影響糖代謝，使血糖升高[11]。同時有研究[12-15]表明應激時炎性因子(如IL-1、 IL-6、 TNF-α)的過度釋放抑制胰島素受體信號的傳導，導致外周組織胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂，使得血糖升高。這種高血糖狀態定義為應激性高血糖。對既往“糖尿病”診斷明確人群，因為頜面外科疾病本身往往存在口腔局部結構變化，手術大部分在口腔、咽腔內進行，術后口腔內創口使得經口進食困難，較其他部位手術更易出現血糖紊亂。同時因為圍手術期情緒波動及術后面貌改變而發生的心理變化如焦慮、抑郁等也可以導致高血糖的發生。

推薦意見：糖化血紅蛋白(HbA1c)作為血糖控制的重要指標，反映近3個月血糖平均水平，也是糖尿病診斷標準之一[11]。應激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高于6.5%。

2 圍手術期血糖檢測

目前血糖檢測方法有采指尖血通過血糖儀進行的毛細血管床旁快速血糖檢測、靜脈血漿葡萄糖檢測、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清白蛋白檢測、動態血糖監測、尿糖等。

2.1 靜脈血糖與快速血糖檢測儀檢測指尖血血糖

對病情平穩、血流動力學穩定患者，建議使用快速血糖檢測儀檢測指尖血(毛細血管)血糖。對血流動力學不穩定(低血壓、休克、低組織灌注)、水腫、貧血、以及高脂血癥、高尿酸血癥、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，需要采靜脈血檢測血糖。生理情況下，采用血漿校準的血糖儀，空腹時指尖血糖檢測數值與靜脈血糖接近，餐后或服糖后指尖血糖略高于靜脈血糖，若用全血校準的血糖儀，空腹時測得指尖血糖較靜脈血糖低12%左右，餐后或服糖后指尖血糖與靜脈血糖較接近[16](表 1)。

表 1 血糖檢測方法比較

2.2 糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血紅蛋白(HbA1c)在臨床上是評估近3 月血糖控制是否達標的金標準[17]，也是是否需要調整降糖方案的重要依據。糖化血紅蛋白在紅細胞中生成， 所以能夠影響紅細胞生存時間、結構變化的疾病都會影響糖化血紅蛋白的測定[18-19]。其中貧血性疾病如缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血等會使紅細胞壽命延長，溶血性貧血、使用促紅細胞生成素等會使紅細胞生成加快，血紅蛋白病導致血紅蛋白結構改變，這些因素會使得HbA1c檢測結果的準確性下降[16]。如果測得HbA1c和血糖水平之間存在明顯的不一致時，此時需要靜脈血清葡萄糖檢測明確診斷，管理血糖(表 2)。

表 2 圍手術期糖化血紅蛋白(HbA1c)臨床的應用

推薦意見：除血糖外，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平高低也是評估高血糖狀態下手術風險指標之一。建議術前血糖評估還需包含糖化血紅蛋白(HbA1c)、電解質、尿糖的檢測。懷疑存在高血糖代謝紊亂時還需進行血酮或尿酮、動脈血氣檢測。

3 低血糖及管理

頜面外科手術麻醉方式以全麻居多，使得術中神經系統對于低血糖的反應敏感性下降，掩蓋低血糖癥狀。低血糖發生不易識別，血糖過低以及持續時間過長可能導致不可逆的神經系統損害增加手術的風險[20]。另外，對診斷明確的糖尿病患者，自身對低血糖敏感性下降，也會增加低血糖的識別難度。

3.1 臨床表現

3.1.1 交感神經興奮 心悸、大汗、饑餓感、疲乏等。

3.1.2 中樞神經癥狀：表情淡漠、嗜睡、反應遲鈍、抽搐和昏迷等。

3.1.3 隱匿性臨床表現 針對老年患者，低血糖癥狀往往不典型，會以行為異常、認知障礙為臨床表現；反復低血糖發作，可出現無先兆的低血糖昏迷。

3.2 診斷

參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》對低血糖的診斷(表 3)：無糖尿病病史的患者，血糖<2.8 mmol/L，診斷低血糖；而有糖尿病病史且正在進行藥物治療的患者，血糖<3.9 mmol/L[11]就要考慮發生低血糖。

表 3 低血糖分類[11]

3.3 處理流程(圖 1)

圖 1 低血糖診治流程

推薦意見：相比高血糖，低血糖對患者的傷害是瞬間的、隱蔽的。建議臨床醫師建立低血糖的危機意識，懷疑低血糖立即檢測指尖毛細血管血糖，及時識別低血糖，糾正血糖紊亂，維持內環境穩定。

4 圍手術期血糖管理

4.1 術前血糖管理

4.1.1 手術風險的評估

4.1.1.1 既往無糖尿病病史的患者 評估糖尿病危險因素： (1)年齡≥40 歲、體重指數BMI≥24 kg/m2或中心型肥胖(男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm)； (2)合并血壓、血脂異常，存在心腦血管疾病、有糖尿病家族史； (3)使用過糖皮質激素或長期使用抗精神病或抗抑郁癥等影響血糖代謝藥物[11]。如存在上述任情況，均建議篩查糖化血紅蛋白(HbAlc)，如果HbAlc≥6.5%且排除影響HbAlc檢測準確性因素外，可考慮診斷糖尿病，同時行指尖血糖或靜脈血漿葡萄糖檢測。

4.1.1.2 既往糖尿病診斷明確的患者 評估患者的年齡、預期壽命、是否存在臟器功能不全、精神異常、智力障礙、心腦血管疾病等情況；評估目前血糖控制情況及治療方案，既往低血糖發生情況；評估糖尿病急、慢性并發癥的情況。對需要進行皮瓣修復的手術還需要評估供區及受區血管情況，保證移植皮瓣存活率。

4.1.1.3 對手術本身的評估 依據口腔頜面外科手術項目分級目錄將手術分為急診手術(急診實施手術有利于減輕或緩解危急病情)和擇期手術兩大類: (1)針對急診手術(如多間隙感染、頜面部開放傷等)，推薦除非存在糖尿病急性并發癥(如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等)需要盡快糾正代謝紊亂再實施手術之外，其他情況均可降糖治療與手術同時進行，并充分向家屬告知病情，取得同意。如果手術可以快速減輕或緩解危急的病情，則無需在術前嚴格設定血糖控制目標，應盡快實施手術，術中嚴密動態評估血糖及代謝紊亂的情況，并通過靜脈胰島素治療使血糖恢復到目標范圍7.8～10.0 mmol/L，不建議低于3.0 mmol/L和高于14.0 mmol/L[11]; (2)對擇期手術篩查隨機血糖(毛細血管)：如果隨機血糖≥7.8 mmo/L，則圍手術期血糖異常的風險明顯增高；如果隨機血糖≥14 mmol/L，則建議延期實施非急診手術，同時篩查尿酮[7-8]，必要時動脈血氣檢測，明確是否存在代謝紊亂[20]。目前尚無循證醫學指南、共識及文獻提出“依據血糖數值高低來決定是否取消手術”的相關建議，但存在明顯代謝紊亂的情況下均推薦糾正代謝紊亂后再進行非急診手術。耶魯紐黑文醫院建議隨機血糖>22.2 mmol/L時推遲非急診手術，波士頓醫學中心則認為隨機血糖>27.8 mmol/L時應推遲非急診手術[21]。③對拔牙或小手術采用局麻的患者，依據第八版口腔頜面外科學教材[22]，結合我們經驗認為：該類手術持續時間短，對術后進食影響不大，對血糖影響甚微，建議繼續原降糖方案，血糖<10.0 mmol/L均可實行拔牙術，可考慮預防性使用抗生素(圖 2)。

4.1.2 降糖方案制定 目前外科圍手術期血糖管理及成人的多個指南、 共識[7，23]均建議將胰島素治療作為外科手術并發高血糖住院患者控制血糖的優選方法。大多數頜面部2、3、4 級手術都存在時間長、 創面大的情況，術后經口進食困難易導致血糖波動大，且口內創口的感染幾率較其他部位手術發生率高，加之手術應激等因素故除1級手術及部分2 級手術外均建議術前使用胰島素多次皮下注射(multiple subcutaneous insulin injection, MSII)方式管理血糖，并根據進餐情況調整餐時胰島素劑量的降糖方案(圖 3、 表 4)。

圖 2 口腔頜面外科術前血糖風險評估及處理建議

圖 3 口腔頜面外科術前降糖方案制定

表 4 關于術前口服藥物的管理

4.2 術中血糖管理

手術應激和麻醉、氣管插管、拔管等操作都會升高糖尿病患者的血糖，但在全麻維持期又可能發生低血糖，所以在嚴格控制高血糖的同時，也應警惕和避免低血糖的發生。目前對于術中血糖控制目標尚無明確的、統一的標準，依據圍手術期各種指南、共識、文獻及本共識的經驗建議將術中血糖維持在7.8～10 mmol/L[11,26-28]。對于小型手術持續時間短通常仍可采用術前血糖管理方案；對于復雜的手術，選擇靜脈胰島素輸注的同時密切監測電解質，來控制術中血糖維持在安全范圍[29-31]。同時因為術中容量波動大、血流動力學不穩定、使用藥物(如縮血管藥物)、低體溫等現象，使指血(毛細血管)血糖的準確性下降，故常常使用動脈血氣監測血糖[11,17,32]。生理情況下，動脈血糖較指尖血糖高0.3 mmol/L[11](表 5)。

表 5 術中不同血糖情況管理

4.3 術后血糖管理

患者術后早期食物內容以全流食為主，易導致血糖波動大。同時為了改善術后水腫及惡心嘔吐不適癥狀常會給患者使用糖皮質激素如地塞米松等，導致胰島素需求增加， 使血糖的控制更為復雜。而對于老年患者、惡性腫瘤、危重癥者術后常常需要持續使用腸內外各種營養補充劑，患者血糖會持續處于餐后狀態，因此術后血糖管理重點在血糖的監測、靈活個體化的降糖方案和分層的血糖控制目標。

4.3.1 監測頻次 監測頻率根據病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。具體原則如下[11](表 6)。

表 6 術后血糖監測頻次

當患者降糖方案調整為停止使用靜脈胰島素，改為皮下注射胰島素和或配合口服藥物降糖時，血糖監測可以實行四點血糖監測方案[33]；當檢測空腹或餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖<10 mmol/L，血糖檢測頻次可以調整為間隔2～3 d測四點或七點血糖[33]。

4.3.2 血糖控制目標 以血糖值為目標，還需要個體化方案(表 7)。

表 7 各類手術血糖控制分層管理目標(mmol/L)[30]

4.3.3 術后血糖控制方案 在遵循血糖控制標準的分層管理大框架下，針對術后特殊情況仍需要有個體化的考量。

4.3.3.1 危重患者血糖管理 危重患者應持續靜脈泵入胰島素，血糖范圍應在7.8～10 mmol/L。

4.3.3.2 對不能進食的患者僅給予基礎胰島素。術中持續靜脈泵注胰島素者，術后尚未恢復正常飲食前應繼續靜脈泵注，監測血糖1 次/1～2 h，當血糖<6.0 mmol/h，再次評估，調整胰島素靜脈輸注的滴速，防止發生低血糖；當血糖≤3.9 mmol/L，診斷低血糖，立即停止靜脈輸注胰島素，同時靜脈輸注20%的葡萄糖50～100 mL糾正低血糖現象，監測血糖1 次/10 min，直至血糖≥4.0 mmol/L；此后延長監測血糖時間，根據血糖情況重新制定降糖方案，保證血糖平穩正常。

4.3.3.3 開始進食后血糖管理 術后進食后推薦：基礎胰島素聯合餐時胰島素+校正胰島素的治療方案。 (1) 進食前正在使用靜脈胰島素者：起始總劑量為進食前使用胰島素總量的80%；進食前未使用胰島素者：建議0.2～0.5 U/kg·d起始，起始總劑量的50%作為基礎量， 50%作為三餐前胰島素總量，原則上每餐餐前劑量占三餐前胰島素總量1/3，但仍需根據患者具體進食情況做相應調整; (2) 為保證術后快速康復， 2020 版《成人圍手術期營養支持指南》[34]指出，術后對非肥胖患者，熱量25～30 kcal/kg·d，對嚴重創傷、多發骨折、感染等，在上述基礎每日熱量提高20%～30%；對蛋白質要求(腎功能正?；颊?1.5～2.0 g/kg·d。頜面外科術后每日經胃管多次(4～6 次/d)鼻飼流食、半流食，血糖波動大，控制難度增加。建議碳水化合物盡量選擇低生糖指數的，可適當增加非淀粉類蔬菜、全谷類食物。同時進餐要保證定時定量，使胰島素劑量和起效時間與進食量相匹配。建議每日多次鼻飼患者術后短期內使用基礎+餐時胰島素+校正胰島素(血糖超標后額外追加的短效/速效胰島素)方案控制血糖，并盡快恢復正常的飲食。

隨著術后時間的延長，患者逐漸開始正常規律的飲食，各臟器功能恢復，內環境趨于穩定，重新評估后可恢復原有降糖方案。

5 兒童T1DM(1型糖尿病)的圍手術期管理

唇腭裂、頜面外傷、間隙感染均可涉及兒童及青少年。尤其唇腭裂手術多見于嬰幼兒。針對這一類患者，雖然合并血糖異常情況比較少見，但圍手術期血糖管理一樣至關重要。

5.1 手術評估

唇腭裂屬于擇期手術，建議罹患T1DM的患兒在血糖控制平穩情況下，提前住院進行血糖管理，保證手術順利進行，建議將手術安排至第一臺。針對急診手術，術前若發生DKA、酮癥等代謝紊亂等情況，建議外科醫生、麻醉醫師和內分泌專科醫師共同術前評估，制定治療方案。

5.2 血糖管理

《中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識(2020版)》[35]中提出：兒童T1DM(1型糖尿病)患兒血糖控制目標也需要個體化、分層制定。(1)使用CSII(胰島素泵)，并能規律血糖監測或者實施CGMS(動態血糖監測)的患兒，推薦HbA1c控制目標值<7%； (2)不能準確及時識別低血糖且低血糖發作頻繁、既往曾經發生過嚴重低血糖或者當地醫療資源欠缺的T1DM患兒，建議HbA1c控制目標值<7.5%。術中血糖控制在 5～10 mmol/L之間[36]。術中每 30～60 min 監測血糖，直到患兒麻醉蘇醒。術中依據血糖數值調整靜脈胰島素劑量。建議內分泌?？漆t師圍手術期全程參與血糖的管理，配合手術醫生及麻醉醫師，保證患兒圍手術期順利度過[37]。

6 出院后教育和管理

頜面外科手術后多數患者會在出院后仍會存在進食困難或食物內容以半流食、流食為主的情況，因此出院后血糖仍需繼續監測，降糖方案依據監測結果、進食情況給予個體化方案。因此建議： (1)出院小結應體現此次住院期間血糖異常的診斷、并發癥、降糖方案等信息; (2)出院時向患者及家屬告知目前治療方案,確保降糖的安全性；使用胰島素患者教會正確使用胰島素注射器；尤為重要的是充分告知患者及家屬藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監測、低血糖的識別等有關血糖管理的宣教知識; (3)此次住院的糖尿病或高血糖患者在出院1 個月后就診內分泌?？七M行近一步的診治，制定降糖方案。對于此次住院新發現的高血糖患者更有必要就診內分泌?？浦匦逻M行糖代謝狀態的評估。

6 小 結

血糖管理貫穿口腔頜面外科圍術期的各個階段。根據現有的循證醫學證據及指南、共識、文獻推薦，結合頜面外科手術特點和我們的經驗，通過對血糖實施嚴密監測、分層分階段管理，既要使血糖達標，還要保證降糖治療的安全性，防止發生低血糖，是手術順利進行、平穩度過圍手術期的重要保證。

(聲明：本文是參與討論的專家經驗，結合相關指南、文獻而撰寫，僅作為日常診療活動的參考，不作為醫療糾紛及訴訟的法律依據。)