T2DM患者即刻種植預后及影響因素的回顧性研究

趙國強 丁鋒 劉益 施少杰 劉向東 趙文爽 王星星 張思佳 宋應亮

種植修復治療是修復缺牙的重要治療方案[1]。目前，種植體植入的金標準是延期種植，即在拔牙窩愈合3～6 個月后進行兩步法的種植體植入、二期手術、修復等治療步驟[2]。由于牙齒缺失后拔牙窩周圍牙槽骨會出現不可避免的改建和吸收[3]，在種植體植入時可能會出現種植位點骨量不足的情況[4]，進而需進行骨增量操作而增加了手術創傷；另一方面，患者通常希望盡快完成種植修復治療，縮短缺牙時間[5]。即刻種植可縮短治療周期、減少手術次數、充分利用余留的軟硬組織，同時減少牙槽骨吸收和軟組織退縮[6]。現有研究提示，即刻種植在嚴格控制適應證并且細致地實施治療方案的前提下，可滿足臨床需求[7]。

二型糖尿病(Type 2 diabetes, T2DM)是糖尿病的一種亞型，多發于中老年人，又稱非胰島素依賴型或成人型糖尿病，其特征是胰島素抵抗和代償性的胰島素分泌增多，在所有糖尿病患者中約占90%～95%[8]，對患者的口腔健康，尤其是牙周組織健康有著重要影響[9]。在種植修復治療中，T2DM患者體內高血糖環境會損傷血管內皮、促進破骨細胞分化、抑制成骨細胞增殖分化進而影響種植體形成骨結合[10]。目前大量的臨床研究表明T2DM的患者在規范化的種植修復治療中可獲得理想的臨床效果[11]。同時，目前已有在T2DM患者群體中應用即刻種植治療的報道，但仍缺乏評價T2DM患者即刻種植預后的研究。

本研究通過回顧對比T2DM與全身健康患者即刻種植后2 年的各項臨床指標及其變化，評價T2DM患者即刻種植的臨床效果及改善預后的可能因素，為臨床中進一步提高T2DM患者即刻種植的治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

納入2010 年1 月～2019 年12 月所有第四軍醫大學口腔醫院種植科進行即刻種植治療的患者，收集患者病歷信息。研究已通過單位倫理委員會審批(批號： IRB-REV-2019045)。

納入標準： (1) 術區存在殘冠、殘根等無法保留的患牙，并在術中拔除后即刻植入種植體； (2) 未在術中合并Onlay植骨、骨劈開等骨增量手術(僅應用GBR術輪廓調整者除外)； (3) 患者口內無活動性炎癥及黏膜疾病。

排除標準： (1) 患者合并有其他未控制的全身系統性疾病(高血壓、骨質疏松等)； (2) 患者血糖控制不良(HbA1c>8.0%)[12]或具有嚴重的糖尿病并發癥，如血管病變、糖尿病腎病、視網膜及神經系統并發癥；(3) 吸煙、嚼檳榔等不良習慣； (4) 長期使用糖皮質激素、雙膦酸鹽類藥物； (5) 影像學資料不全。

通過患者既往史及化驗指標(空腹血糖、糖化血紅蛋白)判斷其是否為T2DM患者，患有T2DM的患者為T2DM組，其余患者為對照組。判斷T2DM的標準為：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量實驗2 h血糖≥11.1 mmol/L；患者確診T2DM、且服用藥物控制血糖水平良好的患者也納入T2DM組。

1.2 臨床步驟

患者一期手術時進行拔牙術及種植體同期植入，對術區進行清理消毒后，局麻下微創拔除患牙，使用探針探查骨壁，檢查拔牙窩的完整性；全層翻瓣，充分暴露術區，大球鉆平整骨面，逐級預備窩洞，完成種植體植入，必要時通過GBR進行牙槽嵴輪廓調整，并通過影像學檢查評價種植體植入的方向和位置。 6 個月后復診進行影像學檢查，如骨結合形成良好則進行二期種植手術，預約1～2 個月后復診完成后續修復步驟，在完成修復體戴入后，囑患者在種植術后1 年、 2 年進行復診并進行影像學檢查。

1.3 評價指標

1.3.1 種植體邊緣骨吸收 邊緣骨水平的穩定是評價種植體成功的重要標準[13]。本研究中，患者復診的影像學資料為采用平行投照技術拍攝的X線片，并且以鄰牙為參照，每次復診拍攝前參考上一次拍攝位置，該法操作難度相對較高，但準確率較高，圖像失真度小，有利于保證數據測量的準確性[14]。在測量邊緣骨高度時，選擇種植體近遠中與牙槽骨最冠方接觸點與種植體根尖的垂直距離作為邊緣骨高度，此種測量方法可減小誤差[10]。圖 1所示，在種植體根部頂點做與種植體長軸垂直的線段作為基線，標注種植體近遠中與牙槽骨接觸的最冠方接觸點，以種植體的實際長度與圖片中測量長度的比值作為比例尺，分別測量并計算近遠中接觸點至所作基線垂直距離的實際長度，即為不同時間點種植體近遠中的邊緣骨高度。同一種植體兩時間點近邊緣骨高度的差值即為邊緣骨吸收(marginal bone loss, MBL)。為保證盲法原則，影像學數據測量由不參與病例分組的另一名研究者進行，所有數據均測量三遍取平均值。

圖 1 種植體邊緣骨高度的測量

1.3.2 種植體成功率及并發癥發生率 按照1986年Albrektsson等[15]提出的標準評估成功率，即種植體無松動、種植體周圍無透影區、種植體負載1年后垂直方向的骨吸收小于每年0.2 mm；種植后無持續性或不可逆的并發癥等。復查期間，針對可能出現的種植體術后并發癥進行排查，其中對種植體周圍炎的診斷標準為探診出血、種植體周袋內有溢膿、探診深度≥5 mm以及影像學顯示邊緣骨喪失≥2 mm[16]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 納入病例基本信息

本研究初步篩選出符合條件患者193 例，其中未嚴格按照6、 12、 24 個月的時間節點進行復診的患者12 例，未完成二期手術或修復戴入的失訪患者8 例，進行修復體戴入1 年后未復查患者10 例，影像學檢查未嚴格按照標準拍攝導致無法準確測量者7 例，最終納入患者156 例，共計植入185 枚種植體，其中2型糖尿病患者21 例，血糖正常患者135 例。如表 1所示，所植入的種植體中，骨組織水平種植體和軟組織水平種植體的數目分別為151 枚和34 枚； 90 枚種植體進行了單冠修復， 87 枚進行聯冠修復， 2 枚為單端橋修復，剩余6 枚種植體為覆蓋義齒修復。在修復體固位方式方面， 154 枚種植體為粘接固位，25 枚種植體為螺絲固位， 6 枚為桿卡或球帽附著體固位。

表 1 納入病例的基本信息

2.2 MBL值比較

T2DM組和對照組在各時間段的MBL值分析結果如表 2所示，各組數據P值均>0.05，即兩組間各時間段的MBL值不存在顯著性差異。

表 2 T2DM組與對照組的MBL值

對所納入的病例按照種植體類型、修復方案、修復體固位方式進行分組，按照上述的分析方法進行統計學分析，結果如表 3～5所示。

如表 3所示，在不同種植體平臺類型的對比中，軟組織水平種植體在大多數時間段的MBL值均低于骨水平種植體，二者間存在顯著性差異，即在即刻種植的種植體中，軟組織水平種植體相比于骨水平種植體，其邊緣骨吸收相對較小。在T2DM組和對照組的組內分析中，兩種種植體平臺類型間的差異仍具有統計學意義，其結果與整體分析一致。

表 3 不同種植體平臺類型分組的MBL值

如表 4所示，由于對照組內應用覆蓋義齒修復的病例僅有1 例，因此采用LSD法進行兩兩比較時忽略該樣本。由表 4中數據可知，在不同修復方案中，單端橋修復的MBL值(近中6 月后、遠中12 月后)相比于其他修復方案存在顯著的統計學差異，其他三種修復方案之間無顯著差異。T2DM組和對照組的組內分析結果與整體分析一致。

表 4 不同修復體分組的MBL值

如表 5所示，由于對照組內應用覆蓋義齒修復的病例僅有1 例，無法應用LSD法進行兩兩比較，因此忽略該樣本，僅進行單因素方差分析。數據顯示，在T2DM組內采用螺絲固位修復的種植體在12～24 月期間的MBL值與粘接固位及附著體固位相比均存在顯著的統計學差異，其余時間段的MBL值無顯著差異。

表 5 不同固位方式分組的MBL值

2.3 種植體成功率及并發癥發病率

在所納入的所有病例中T2DM組的2 枚種植體與對照組的9 枚種植體出現了種植體周圍炎，其發病率分別為8.83%、5.60%，在進行局部沖洗上藥的治療后，所有患者的種植體周圍炎均得到了控制。在復查期間，T2DM組與對照組均未出現種植體失敗，即成功率均為100%。按照種植體類型、修復方案、修復體固位方式進行分組后的種植體成功率及種植體周圍炎發病率如表 6～8。

表 6 種植體平臺類型分組的種植體周圍炎發病率 (%)

表 7 修復體設計分組的種植體周圍炎發病率 (%)

表 8 固位方式分組的種植體周圍炎發病率 (%)

3 討 論

與延期種植相比，即刻種植的優點包括縮短治療周期、減少手術次數、充分利用余留的軟硬組織，減少牙槽骨吸收和軟組織退縮，進而簡化軟硬組織增量等手術[6]。然而，由于T2DM患者骨結合形成較慢[17]，且有研究提示T2DM患者拔牙窩愈合時間應延長至4～6 月再行種植體植入術[18]，即刻種植應用于T2DM患者群體的預后仍待探究。本研究通過回顧T2DM患者與全身健康患者應用即刻種植后2年內的臨床預后，并分析其有無差異，并探討其中影響預后的可能因素。統計學分析顯示，T2DM組與對照組各時間段的MBL值無顯著差異，但T2DM組的種植體周圍炎發病率略高于對照組，提示血糖控制良好的T2DM患者在嚴格控制適應證、規范治療操作的情況下，應用即刻種植可獲得與全身健康患者相近的臨床效果。

按照種植體平臺類型分類進行統計學分析中，軟組織水平種植體相比于骨水平種植體表現出更小的邊緣骨吸收，提示即刻種植治療中軟組織水平種植體可以取得更穩定的治療效果。Axiotis等[19]的研究表明，光滑頸圈的軟組織水平種植體周圍的軟硬組織更為穩定，同時抑制菌斑聚集，降低種植體周圍炎的風險。由于牙齒缺失后，拔牙窩愈合期內會出現牙槽骨骨改建吸收，而即刻植入種植體并不能防止這種骨質吸收[20]，因此在即刻種植的應用中，軟組織水平種植體有著更好的預后。在不同修復方案分組的MBL值的分析中，單端橋修復的種植體與其他修復方案相比存在顯著差異，且出現種植體周圍炎的風險增加，提示即刻種植的種植體應盡量避免單端橋修復。

為達到合適的功能與良好的美學效果，種植體植入位置的準確和軟硬組織的充足至關重要。本研究的結果提示，在即刻種植中，骨水平種植體應植入至牙槽骨平面以下1～2 mm、軟組織水平種植體應盡量平齊牙槽骨平面，以代償后期的邊緣骨吸收；同時，有研究表明即刻種植中種植體植入骨平面以下可減少后期的邊緣骨吸收[21]。

4 結 論

本研究結論提示，在血糖控制良好、嚴格控制適應證、規范治療操作的前提下，T2DM患者進行即刻種植可獲得與全身健康患者相近的預后。在各項影響因素方面：軟組織水平種植體在即刻種植中可能有著更好的穩定性，修復體應盡量避免單端橋修復，聯冠修復體建議采用螺絲固位。在即刻植入種植體時，骨水平種植體應植入至牙槽骨平面以下1～2 mm、軟組織水平種植體應盡量平齊牙槽骨平面，以代償后續的骨吸收。針對本文發現的相關影響因素，仍需要進一步的實驗和臨床探索。