口內掃描在食物嵌塞治療中的應用

張力 姚麗娜 袁瑋 劉平燕

一些研究者根據食物進入牙間隙的途徑，將食物嵌塞分為垂直型、水平型、混合型。另有學者對此提出質疑，根據牙齒接觸區間隙產生的時空特點，將食物嵌塞分為靜止型、運動型。馬毅慧等[1]對牙齒咬合面進行分區，認為不正確主功能區位置可能導致食物嵌塞。面對復雜多樣的臨床食物嵌塞病癥，如何有效運用這些理論以獲得滿意的、長期穩定的治療效果是臨床醫生面臨的問題。本研究將這些治療理念結合在一起，借助數字模型分析實現了診療過程可視化、簡單化、精準化。并總結出一套食物嵌塞序列診療流程，為臨床操作與進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床病例選擇

納入患者73 例，男性41 例，女性32 例；年齡27～56 歲，平均46 歲。

納入標準： (1)因食物嵌塞就診； (2)經常性食物嵌塞伴強烈不適感； (3)嵌塞側牙列完整或缺失牙已完成修復治療； (4)依從性好，能按時復診。

1.2 主要儀器與材料

3shape Trios(S1P-2型)口腔數字印模儀，金屬片(厚0.03 mm，寬2 mm，長25 mm)，牙線，車針，光固化樹脂， E-MAX瓷貼面。

1.3 臨床檢查與診療方法

完成病史收集、口內一般檢查，口內掃描上下頜牙列及咬合關系，生成數字模型。按照食物嵌塞序列診療流程逐步檢查、診斷與對癥治療(圖 1)。

圖 1 食物嵌塞序列診療流程圖

步驟一:檢查鄰面接觸區，牙線通過鄰面接觸區時阻力很小或完全消失；牙線通過有阻力但鄰面接觸區形態存在部分缺損，均診斷為鄰面接觸不良，使用樹脂臨時恢復鄰面接觸至牙線通過有一定阻力，病例1: 右上4、5間食物嵌塞。檢查：右上4遠中鄰接區部分缺損。處理：樹脂修復鄰接關系(圖 2)。

圖 2 通過恢復鄰接解除食物嵌塞

步驟二：在數字模型上檢查牙齒各軸面形態，磨除充填式牙尖或邊緣嵴。檢查邊緣嵴形態及高度， 調磨過高的嵴或樹脂恢復過低的嵴，調整兩側至形態正常、高度正常且一致，必要時調磨對頜過長牙尖提供空間。觀察測量頰舌溝，頰舌外展隙等排溢空間是否充足，可通過調磨擴展。病例2:右下6、7間食物嵌塞。檢查：右上6遠中頰尖無生理性磨耗相對伸長，阻擋頰側排溢通道。處理：調磨頰尖擴展頰側排溢通道并轉移到上頜(圖 3)。

圖 3 通過改變牙齒解剖形態消除食物嵌塞

步驟三：檢查主功能區，打開3shape軟件間隙功能，根據咬合間隙大小數字模型牙齒面呈現出不同顏色的色帶。可直接觀察牙齒接觸點所在斜面，為分析牙齒主功能區位置、受力平衡提供依據，并指導面調磨與接觸重建，病例3：右上6、7間食物嵌塞。檢查：右下7面中央充填物高度不足，無咬合接觸。近中頰尖的近、遠中斜面分別與上頜6遠中邊緣嵴、7近中邊緣嵴接觸緊密，共同構成異位的主功能區(圖 4治療前)。處理：調磨降低不良主功能區接觸，右下7面再充填恢復咬合接觸，使主功能區后移至面中央，食物嵌塞消除(圖 4治療后)。

圖 4 治療前后主功能區分布

檢查鄰接強度，將金屬片插入鄰間隙，垂直牙弓弧度抽拉，抽拉阻力等同于鄰接強度[2]。對比靜止狀態與咬合狀態下鄰面接觸強度變化。咬合時鄰接強度降低說明牙齒有分離趨勢。根據數字模型顯示的咬合接觸分布指導調與咬合接觸重建，改善牙齒受力平衡至咬合狀態下鄰接強度增加。病例4：右上7、 8間食物嵌塞。檢查：咬合時鄰接強度減弱，模型咬合間隙圖顯示，右上8 只在近中頰舌尖的近中斜面與右下8的近中頰舌尖的遠中斜面局部有咬合接觸，咬合時形成對右上8的遠中推力，產生分牙效應(圖 5治療前)。處理：調解除不利型接觸，同時在面中央與遠中建立有利型咬合接觸，右上8咬合時受力面轉移到近中舌尖的遠中面，推牙向近中，消除分牙趨勢，食物嵌塞緩解(圖 5治療后)。

圖 5 治療前后咬合接觸分布

步驟四：前期使用樹脂臨時重建咬合接觸，觀察臨床治療效果滿意后，復制牙齒狀態，改用耐磨性更好、強度更高的瓷貼面修復，完成整個食物嵌塞治療流程。

1.4 效果評價

治療后1 周、 3 個月復診，根據患者的主觀感受進行療效評價，完全無食物嵌塞為治愈；食物嵌塞比之前明顯減輕，纖維性食物偶有嵌塞為好轉；嵌塞癥狀改善不明顯為無效。使用金屬片測試抽拉阻力評估鄰接強度，靜態有阻力，動態阻力不變或增加為接觸良好；靜態有阻力，動態阻力減弱為接觸不良，靜態無阻力或很弱，有微間隙產生為接觸喪失。

2 結 果

1 周復診67 例治愈， 6 例好轉，檢查鄰接強度良好，進一步調磨加大排溢間隙， 3 個月后復診全部病例嵌塞癥狀解除(表 1)。

表 1 73 例食物嵌塞序列診療效果

1 周及3 個月復查牙齒鄰接強度穩定，未發生接觸喪失(表 2)。 2 例出現鄰接不良，因鄰近牙齒鄰面充填物脫落所致。經修復治療后鄰接強度恢復。說明牙齒間的鄰接強度受整個牙弓牙齒健康狀況影響。

表 2 鄰接強度檢查結果

3 討 論

目前普遍認為食物嵌塞發生的根本原因是鄰面接觸區產生間隙[3]。正常鄰面接觸的松緊度為0.05～0.11 mm[4]。但受很多因素影響，D?rfer等[5]觀察到牙齒位置，咬合類型、咀嚼力及一天內時間變化等因素都會影響牙齒鄰間接觸強度。Kasahara等[6]研究發現牙齒在休息時不會與鄰近的牙齒接觸而是存在3～21 μm間隙，但在咬牙時會接觸。正常的咬合過程中，牙齒移位并與鄰近牙齒適當接觸，在保持牙弓完整的同時，能夠發揮足夠的咬合力[2]。從非咬合到咬合狀態牙接觸點松緊度的變化與咬合過程中產生的前分力有關[7]。Oh等[8]指出牙齒咬合接觸方式會對咬合過程中牙齒與鄰牙接觸的緊密度產生影響。董玲等[9]研究發現面牙尖或嵴的遠中斜面接觸點不明顯，近中斜面有明顯接觸點的接觸方式更容易導致食物嵌塞。徐軍等[10]同樣認為食物嵌塞部位遠中牙的遠中向斜面與近中向斜面受力之比偏小，是造成牙齒靜態形態學正常，動態垂直食物嵌塞的原因。

咬合主功能區是主要的咀嚼功能區，也是咬合力最大的區域。臨床觀察發現當主功能區位置異常，即使牙齒形態正常也極易產生食物嵌塞，隨著磨耗加重會逐漸產生類似充填式牙尖。因此馬毅慧認為解決食物嵌塞的根本方法是解決咬合接觸的問題[11]。及時將主功能區移到面中央，可以有效緩解食物嵌塞，并預防充填式牙尖形成。而調是解決各類食物嵌塞的基礎治療[12]。對于運動型食物嵌塞本研究采取調與咬合接觸重建相結合的方法進行治療，通過調解除不利型咬合接觸方式，消除對充填式牙尖或嵴，降低產生分牙效應的牙尖斜面角度，擴大面食物排溢溝，調遵循少量多次原則。同時建立有利型咬合接觸，使用樹脂材料或瓷貼面恢復主功能區到正確位置，構建能夠增加鄰接強度的牙尖斜面，如病例3，病例4所示，取得長期穩定的治療效果。

為治療垂直型食物嵌塞，有學者采用接觸點粘結技術[17]，或修復體對鄰牙一定擠壓感的方法 關閉牙齒間隙。筆者經過長期臨床觀察發現，因各牙齒存在不同的自然動度，簡單關閉間隙治療食物嵌塞長期效果并不穩定。因此在序列診療流程中，恢復鄰接關系后需繼續檢查，找出產生間隙的原因并處理，避免牙齒再次分離。

牙線是臨床上最常用的檢查鄰面接觸松緊度的方法，在判定有無鄰面接觸時具有較高的可重復性[18]。但牙線檢測只是一種定性的方法，不能測量咬合狀態時松緊度。Fuhrmann等[19]學者的實驗研究表明，根據頰舌向移除位于相鄰牙鄰面接觸區的金屬片的阻力大小判斷牙間接觸強度具有高度的可靠性和可重復性，是可用于臨床的測量方法。有學者根據這一原理測量咬合狀態牙齒鄰面接觸強度[20]。序列診療流程中應用這一方法測量鄰接強度大小，評估治療效果，操作簡便有效。