肢端肥大癥導致的錯牙合畸形分析1 例

常樂 任東萍 陳嵩

1. 610041 成都， 四川大學華西口腔醫學院口腔正畸科，口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心2. 成都市龍泉驛區仁愛社區衛生服務中心

肢端肥大癥(acromegaly)是一種慢性進展性內分泌性疾病，臨床癥狀較為隱匿。根據與生長激素釋放激素(GHRH)的關系，將肢端肥大癥分為非GHRH依賴型和GHRH依賴型兩種類型。肢端肥大癥對性別影響相同，診斷時平均年齡為40～50 歲(高達5%的病例為20 歲)。因起病隱匿且進展緩慢，肢端肥大癥通常在發病5～10 年后診斷。典型面部特征: 額頭皺紋、眉毛突出、鼻子和耳朵增大、嘴唇增厚、皮膚皺紋和鼻唇溝明顯，以及導致牙齒錯和下頜前突。絕大多數肢端肥大癥患者手腳過度生長(主要是由于軟組織腫脹)。年輕患者在骨骺骨閉合前出現生長激素瘤導致生長加速和巨人癥)。患病早期癥狀不明顯，隨病程進展，可出現全身軟組織、軟骨和骨過度增生，患者也可能會有風濕病、腫瘤、心血管、呼吸系統、神經系統等疾病表現[1-2]。當作用于頜骨，可以引發頜骨的二次發育，導致下頜突出、咬合不良等問題，這就意味著此疾病可能是導致口腔錯畸形的潛在病因。本文介紹以肢端肥大癥為特殊病因而導致口腔錯畸形1 例，結合患者的特殊面容及進一步的臨床檢查和分析發現患者患有垂體瘤，在控制原發病因后對患者進行口腔正畸治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者， 男， 49 歲。 因牙齒咬合不好、咀嚼無力于四川大學華西口腔醫院正畸科就診。患者5 年前自覺身膝關節疼痛，身體素質欠佳，未查出病因，口服中藥調理，同期覺咬合無力，否認相關系統性疾病，否認不良習慣。既往史及家族史無特殊。

1.2 基本檢查

正面觀面容蒼老，軟組織輪廓較大，眉弓突出，鼻寬唇厚，面部左右對稱，長面型。側貌為直面型(圖 1)。口內檢查：恒牙列，雙側磨牙近中關系，尖牙近中關系。上下切牙為切對切，尖牙反，磨牙開。下牙列中線左偏1 mm。 Bolton指數分析：前牙比(正常值：78.8%±1.72%： 80% 全牙比(正常值：91.5%±1.51%： 91.6%(圖 2)。模型分析：上牙列擁擠0 mm，下牙列擁擠3 mm；Spee曲線深約3 mm。上頜：前部牙弓寬度42 mm,后部牙弓寬度56 mm。下頜：前部牙弓寬度44 mm，后部牙弓寬度64 mm。關節檢查：開閉口運動無明顯異常，左側關節有彈響，雙側耳屏前無壓痛。功能檢查：無功能性因素干擾。X線檢查：曲面斷層片示： 全口牙槽骨呈水平型吸收， 吸收至根頸1/3(圖 3A)。頭顱側位片示：Ⅲ類骨型，均角型(圖 3B)。

圖 1 治療前顏面照

圖 2 治療前口內照

A： 頭顱側位片； B： 曲面斷層片

1.3 診斷

安氏Ⅲ類，骨性Ⅲ類，均角型，上前牙唇傾，下前牙唇傾(表 1)， 上下頜牙弓寬度不匹配， 前磨牙區及磨牙區開。

表 1 頭影測量分析

1.4 治療計劃

拍攝雙側顳下頜關節核磁共振，內分泌科會診， 排除影響骨代謝類疾病如肢端肥大癥等。

1.5 檢查報告

顳下頜關節磁共振示：右側髁突較左側稍大，右側顳下頜關節上腔、下腔均有少許積液，腦部核磁共振。術后病檢示： 垂體腺瘤。 生化檢查生長激素37.9 ng/mL(正常值0.030～2.47)，胰島素樣生長因子>600 ng/mL(正常值86～196)，血清葡萄糖6.13 mmol/L(正常值3.9～5.9)。

2 結 果

會診確定為垂體瘤,建議摘除。

3 討 論

肢端肥大癥是一種慢性進展性內分泌性疾病，是由生長激素(GH)分泌過度導致。早期關節軟骨細胞復制和功能亢進導致軟骨增厚、關節增寬和運動過度，從而關節周圍結構開始生長，滑膜肥大進一步加重關節的正常機械負荷，在晚期病例中，關節軟骨增厚和關節間隙變窄與骨關節炎有許多共同的特點[3]。頭顱的病理學征象包括顱穹隆增厚、額骨隆起、眶上嵴突出和枕外大隆起，同時鼻骨肥大、上頜增寬、下頜骨過度生長均可能發生。好發年齡為40～60 歲，性別上無差異，男女均可患病。引起肢端肥大癥最根本的原因是生長激素分泌增多，而95%造成生長激素分泌過多的原因是生長激素瘤，如垂體瘤等。

該患者早期癥狀不明顯，隨病程進展，全身軟組織、骨和軟骨過度增生，出現頜面部變長變寬，鼻大舌肥、雙側顴骨及下頜骨增生向前突起等面容改變，手足肥大，皮膚粗厚，內臟增大，骨關節病變，以及睡眠呼吸暫停綜合征等。在肢端肥大癥的面部表現中，下頜骨變化最明顯，具體體現在顳下頜關節的高度和長度、下頜骨長度的變化上。有研究指出， 96%的患者存在下頜功能運動異常(左、右不對稱和/或畸形)， 46%的患者有口腔和面部黏膜疼痛, 36%的人患有功能障礙和慢性關節疼痛[4]。

本例患者以“咬合不良數年”為主訴就診。檢查發現患者后牙區開，但開部位的牙面上有明顯磨耗的痕跡，因此可以排除先天因素導致的錯畸形并且也曾因咬合不良于關節科就診，拍攝CBCT、核磁等排除顳下頜關節內病變如：髁狀突吸收、顳下頜關節相關的骨或軟組織腫瘤等[5]。患者已至中年，由環境因素導致的下頜前伸也可排除。患者頭影測量分析顯示:下頜位置靠前，且下頜寬度大于上頜，推測患者的下頜骨在某些因素的作用下出現了二次生長。再結合患者的“特殊面容”，建議患者于華西醫院內分泌科就診，最終確診為肢端肥大癥、垂體瘤，并行手術治療。患者目前恢復良好，術后復查相關激素水平基本正常。患者確診后回憶近兩年鞋碼變大，關節不適等癥狀。

肢端肥大癥患者常以面容改變，頭痛和視力障礙等相關臨床癥狀為主要就診原因。作為口腔醫生，應當熟悉此類患者的特殊面容，對于骨性錯畸形，應考慮到內分泌相關性疾病的可能，并結合相關病史，相關生化檢查和影像學檢查來幫助診斷。此類垂體瘤的首選治療方法是手術切除[6]。有文獻指出，由生長激素過度分泌導致的骨骼改變是不可逆的，任何矯治手術均需在生長激素和胰島素樣生長因子-1控制至正常范圍后方可開展，且最重要的是要確定垂體瘤無復發。

肢端肥大癥較少見，盡管肢端肥大癥典型的面部和肢端改變很有特點，但它們通常是隱匿發展的，患者、家屬和醫生都不容易注意到。因此，通常在發現第一個癥狀的時間和作出診斷的時間之間存在延遲[7-9]。Holdaway等[7]估計，這一延遲從6.6～10.2 年，平均延遲8 年。但作為骨性Ⅲ類錯畸形[10]的發病機制之一，應引起口腔醫生的足夠重視，國內尚無相關病例報告。期望在多學科的共同努力下，使此類疾病能夠及時確診治療，以期降低其并發癥。