聲觸診組織成像對原發性甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的臨床預測價值

蔡利平

登封市中醫院超聲科，河南 登封 452470

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見的病理類型，目前臨床主要以外科手術聯合放、化療為主要治療方式，可獲得較高臨床效果［1］。研究顯示，PTC腫瘤細胞分化程度高，但病情進展較其他惡性腫瘤緩慢，多數患者預后較好，10 年生存率約在90%以上［2］。Bergdorf 等［3］學者研究表示，PTC 即可發生淋巴轉移，轉移率達20%～90%，而淋巴結轉移是影響PTC 生存率、局部復發率的重要原因。因此，術前了解患者淋巴轉移情況，對臨床治療起到重要作用。以往術前常采用常規超聲檢查，可特異性診斷轉移淋巴結，但對診斷部分隱匿性淋巴結轉移的敏感度差，存在一定的不確性［4］。聲觸診組織成像技術（VTI）是臨床新發現的一種新型超聲彈性成像技術，可作為常規超聲檢查的補充項，提高診斷準確度。但臨床關于VTI 在原發性PTC 患者頸部淋巴結轉移的相關研究較少［5］。基于此，研究者在常規超聲的基礎上采用VTI 對PTC 患者頸部淋巴結轉移進行預測，評估其臨床價值，以期為臨床提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年6月154例于河南省登封市中醫院行甲狀腺手術（均行單葉、峽部切除或全甲狀腺切除術）且頸部淋巴結清掃的PTC 患者為研究對象。納入標準：（1）手術前行常規超聲檢查以及VTI 檢查。（2）原發性PTC。（3）病灶單發、實性結節。（4）均行單葉、峽部切除或全甲狀腺切除術，術中行中央組或擇區頸部淋巴結清掃。（5）未發生遠處轉移。排除標準：（1）臨床及影像學資料不完整。（2）既往行甲狀腺手術或131I 治療者。（3）病灶最大直徑≥3 cm。其中男性30 例，女性124 例，平均年齡（43.58±4.25）歲。根據病理結果將其分為頸部淋巴結轉移組（76例）和非頸部淋巴結轉移組（78例）。

1.2 方法

所有患者術前均采用西門子ACUSON S3000 HELX 超聲診斷儀行常規超聲檢查以及聲觸診組織成像（VTI）檢查。參數設置為：淺表線陣探頭9L4、高頻探頭頻率在5～12 MHz。檢查前調試聲觸診組織成像技術軟件精準度。檢測時，首先對患者頸前甲狀腺區雙側甲狀腺及峽部腺體進行多切面檢查，并采用彩色多普勒觀察病灶血流情況，詳細記錄（包括病灶分布情況、結節部位、大小、形態、內部回聲、鈣化、周圍浸潤、縱橫比和結節血流等）。隨即進行VTI 檢查，由兩名主任醫師根據工作經驗及患者具體情況手動選擇感興趣區（ROI）范圍（注意：ROI 范圍為病灶最大徑的2倍），同時開啟VTI彈性成像模式，患者屏氣后使用Update 鍵采集圖像并進行分級。其中VTI 分級參考陳勝華等分級標準［6］。1 級：結節均呈現白色，其范圍在90%以上。2 級：大部分結節為白色（50%～90%），存在少量黑色結節。3 級：黑色結節和白色結節范圍占比相當。4 級：黑色結節范圍多于白色結節，但黑色結節范圍小于90%。5 級：大部分為黑色結節，極少數為白色結節，黑色結節范圍超過90%。6 級：均為黑色結節，或可見點狀白色，但結節VTI圖像范圍超過二維超聲圖像。

1.3 觀察指標

（1）影響原發性PTC 患者頸部淋巴結轉移的相關因素分析。采集所有患者生理病理資料、檢查結果等，包括性別、年齡、BMI、血壓、包膜浸潤情況、結節部位、結節位置、是否發生彌漫性病變、形態、大小、結節邊緣情況、極低回聲情況、鈣化情況、縱橫比、血流等級、VTI分級、家族史及橋本甲狀腺炎史。（2）影響原發性PTC 患者頸部淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，logistics回歸模型采用向前逐步分析法分析常規超聲影像學特征及VTI 分級與頸部淋巴結轉移的關系，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響原發性PTC患者頸部淋巴結轉移的相關因素分析

154 例患者中發生頸部淋巴結轉移組76 例，非頸部淋巴結轉移組78例。其中頸部淋巴結轉移組患者年齡大于非頸部淋巴結轉移組78 例，包膜浸潤占比、峽部病灶個數、不規則形態結節占比、≥10 mm 病灶個數、Ⅱ～Ⅲ級血流等級占比、VTI 6 級占比多與非頸部淋巴結轉移組，包膜無浸潤占比、左右兩側結節占比、規則形態結節占比、＜10 mm 病灶個數、0～Ⅰ級血流等級占比。VTI 3～5 級占比均少于非頸部淋巴結轉移組兩組間性別占比、BMI 值、血壓水平、結節部位分布、彌漫性病變情況、結節邊緣清晰情況、縱橫比與橋本甲狀腺炎史占比及家族史占比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響原發性PTC患者頸部淋巴結轉移的相關因素分析

2.2 影響原發性PTC患者頸部淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析

將患者極低回聲情況、有無發生鈣化、血流等級、VTI 分級、年齡、病灶情況、結節位置、形態、大小納入logistic回歸分析，結果顯示，有極低回聲、微鈣化、高血流等級與高VTI分級為影響原發性PTC患者頸部淋巴結轉移的獨立影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響原發性PTC患者頸部淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析

3 討論

PTC 主要由甲狀腺濾泡上皮細胞癌變產生，早期多無明顯特異性表現，加上患者對該類疾病知識知曉度低，導致早期確診率較低，中晚期PTC 典型臨床表現為說話無力、吸氣性呼吸困難、進食不暢等，對患者身心健康均造成較大損傷［7］。流行病學顯示，PTC 占所有甲狀腺腫瘤的87.50%，其發生發展與生活方式、家族史等密切相關，近年來隨著快節奏生活方式的發展，PTC 的發病率呈上升趨勢，對人們的生命健康造成嚴重威脅［8］。現階段，手術治療是PTC 的首選方式，但由于PTC 早期可發生頸部淋巴結轉移，雖然不會影響患者生存率，但一定程度增加PTC 患者復發率［9］。研究顯示，臨床治療中通過施加中央區淋巴結清掃可有效降低PTC 復發風險，但同時也會增加術后并發癥發生率，會影響整體療效［10］。Liu C 等［11］研究提出，術前準確了解PTC 患者是否發生淋巴結轉移、轉移程度等，對選擇手術方式、確定頸部淋巴結清掃范圍具有重要意義。

續表1

常規超聲檢查是臨床常用于鑒別診斷甲狀腺腫瘤的常用方式，有較高的診斷效能，但在診斷淋巴結轉移方面的靈敏度較低，且由于中央區的淋巴結結構復雜、體積小，常規超聲檢查極易出現誤診、漏診情況，影響整體效果［12］。VTI 是近些年新推出的一種通過對定性組織以縱向位移為基礎，剪切小范圍波速度的具體數值來進行表達的成像技術，彌補了常規超聲的不足，能更直觀、全面的反應病灶情況［13-15］。本研究納入154 例原發性PTC 患者為研究對象，所有患者行手術結束后均進行病理檢查，有76例患者發生頸部淋巴結轉移，78例未發生頸部淋巴結轉移，進一步佐證了，原發性PTC 更有淋巴轉移傾向。其中頸部淋巴結轉移組患者年齡大于非頸部淋巴結轉移組，發生包膜浸潤占比、峽部病灶個數、不規則形態結節占比、≥10 mm病灶個數、Ⅱ～Ⅲ級血流等級占比、VTI 6 級占比多與非頸部淋巴結轉移組，包膜無浸潤占比、左右兩側結節占比、規則形態結節占比、＜10 mm 病灶個數、0～Ⅰ級血流等級占比與VTI 3～5級占比均少于非頸部淋巴結轉移組，并經logistic 回歸分析，結果顯示，有極低回聲、微鈣化、高血流等級與高VTI 分級為影響原發性PTC 患者頸部淋巴結轉移的獨立影響因素，提示VTI 不僅對PTC 有較高的診斷效能還對發生淋巴結轉移的病灶有較高靈敏度。本研究認為：（1）骨橋蛋白是腫瘤細胞轉移的重要介質，存在鈣化的乳頭狀甲狀腺癌組織中骨橋蛋白水平顯著高于無影像學鈣化者，淋巴結轉移率更高。（2）極低回聲是PTC 原發灶特異性惡性超聲征象，具有很高的特異度，且與甲狀腺外腫瘤浸潤有關。（3）PTC 病灶部位供血豐富，而具有侵襲性的腫瘤細胞可以分泌促血管生成因子，促進新生血管形成，因此發生淋巴結轉移的風險也就越大。（4）PTC 腫瘤結節硬度與頸部淋巴結轉移也有一定相關性，VTI分級越高，彈性越差、組織越硬，發生頸部淋巴結轉移風險越高。

綜上所述，VTI 在預測原發性PTC 患者頸部淋巴結轉移方面有極高的應用價值，優勢顯著，可行性強。本次研究取得較大進展，但仍存在局限性：（1）本研究選擇的均為實性結節，排除了可能出現的囊實性PTC，出現VTI 分級中1、2級為0的情況。（2）本次研究僅針對單發病灶患者，選擇單葉、峽部切除或全甲狀腺切除術，并無法排除對側存在隱匿性PTC 或淋巴結轉移的情況，可能致使少部分存在跳躍性轉移病例出現假陰性結果。對于以上因素對研究結果是否存在影響，還需擴大研究研究樣本，進一步對比研究。