不同劑量去甲腎上腺素在預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓中的作用

金衛(wèi)東 盛芝敏 宮延基 黃侃 嚴(yán)衛(wèi)鋒 陳元良

去氧腎上腺素作為α-腎上腺素受體激動(dòng)劑是預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后發(fā)生低血壓的一線首選藥物，然而較大的劑量可引起α受體壓力感受器興奮，從而導(dǎo)致嚴(yán)重心率及心輸出量下降，增加母嬰圍術(shù)期不良心血管事件發(fā)生概率[1-2]。近年來，去甲腎上腺素由于其β-腎上腺素受體激動(dòng)活性從而抑制α受體壓力感受器興奮所致的心率及心輸出量下降，在產(chǎn)科臨床使用中逐漸代替去氧腎上腺素[3-4]。目前對去甲腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓合適劑量的研究多集中于單胎妊娠產(chǎn)婦[4-7]。近 20年來，由于輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，雙胎妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加[8]。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠產(chǎn)婦的子宮相對較大，從而加重了下腔靜脈的壓迫，可能會增加腰麻后低血壓發(fā)生率和嚴(yán)重程度[9]，但目前去甲腎上腺素在預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的合適劑量尚不清楚。本研究通過比較不同劑量去甲腎上腺素靜脈輸注對預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的有效性和安全性，從而探討合適劑量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1至9月金華市婦幼保健院（36例）和溫嶺市婦幼保健院（24例）行擇期剖宮產(chǎn)的雙胎產(chǎn)婦共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）雙胎（孕周≥34周）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級≥Ⅲ級；（2）收縮壓（SBP）＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 或＞140 mmHg；（3） 身高＜150 cm 或＞170 cm；（4）年齡＜18歲或＞40歲；（5）肥胖（BMI＞40 kg/m2）；（6）對去甲腎上腺素過敏；（7）椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（8）前置胎盤；（9）胎膜破裂；（10）胎兒先天性畸形。按隨機(jī)數(shù)字表法分為去甲腎上腺素0.02 μg（/kg·min）組（A組）、0.04 μg（/kg·min）組（B組）、0.06 μg（/kg·min）組（C組），每組各20例。3組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周、腹圍比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)金華市婦幼保健院（2019年-倫審QT第011號）和溫嶺市婦幼保健院（2020-IRB-001）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 3組產(chǎn)婦均無任何術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予乳酸林格液10 ml/kg預(yù)負(fù)荷。間隔2 min連續(xù)測量無創(chuàng)血壓，取差值＜10%的3次連續(xù)SBP的平均值作為基礎(chǔ)血壓。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)皮膚消毒和浸潤麻醉后行腰硬聯(lián)合麻醉，于L3～4椎間隙行硬膜外穿刺（TUORen針，1.6×80 mm），用阻力試驗(yàn)確定硬膜外間隙，鉛筆式腰麻針（TUORen針，0.5×11.3 mm）以針內(nèi)針方式插入蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)腦脊液自由流動(dòng)后，注入羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB有限公司，批號：H20140763）15 mg（0.75%羅哌卡因 2 ml+10%葡萄糖0.5 ml+0.9%氯化鈉注射液稀釋至3 ml），20 s左右推注完畢。退出腰麻針后硬膜外導(dǎo)管置入2～3 cm，并妥善固定，操作完畢后產(chǎn)婦恢復(fù)仰臥位并吸氧。硬膜外不加任何局麻藥，用針刺法評估腰麻是否成功（T6以上視為腰麻成功，T6以下者剔除研究）。

蛛網(wǎng)膜下腔給藥的同時(shí)，3組分別泵注去甲腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國有限公司，批號 H42021301）0.02、0.04、0.06 μg/（kg·min），并即刻輸注500 ml羥乙基淀粉溶液進(jìn)行共同負(fù)荷擴(kuò)容。如果術(shù)中發(fā)生低血壓（SBP＜80%的基礎(chǔ)血壓或絕對值＜90 mmHg），予去甲腎上腺素 6 μg靜脈推注，1 min后重復(fù)使用直至SBP≥90%的基礎(chǔ)血壓。如果術(shù)中發(fā)生反應(yīng)性高血壓（SBP＞120%的基礎(chǔ)血壓或絕對值＞140 mmHg），則暫停去甲腎上腺素輸注，當(dāng)SBP＜90%的基礎(chǔ)血壓則恢復(fù)原來泵注速率。如發(fā)生心動(dòng)過緩（＜50次/min）時(shí)給予阿托品0.3 mg靜脈注射。研究周期定義為鞘內(nèi)注射開始至胎兒娩出之間的間隔。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo)：記錄產(chǎn)婦一般情況，包括年齡、體重、身高、孕周、腹圍、阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量。（2）主要指標(biāo)：每組產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生率。（3）次要指標(biāo)：反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率，產(chǎn)婦不良反應(yīng)如心動(dòng)過緩、惡心和嘔吐的發(fā)生率，新生兒1、5 min的Apgar評分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量的比較 3組產(chǎn)婦阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 2。

表2 3組產(chǎn)婦阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量比較

2.2 3組產(chǎn)婦低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 B組和C組腰麻后低血壓發(fā)生率均低于A組，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組產(chǎn)婦反應(yīng)性高血壓、惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 3。

表3 3組產(chǎn)婦低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 3組新生兒Apgar評分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ A組有1例新生兒1 min Apgar評分＜7分，B組和C組新生兒1 min Apgar評分均≥7分，各組間1 min Apgar評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；3組新生兒5 min Apgar評分均≥7分。3組新生兒pH、PaO2、PaCO2、HCO3-水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 4。

表4 3組新生兒Apgar評分和臍動(dòng)脈血血?dú)夥治霰容^

3 討論

本研究比較了3種劑量去甲腎上腺素[0.02、0.04、0.06 μg/（kg·min）]靜脈輸注預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的有效性和安全性，結(jié)果表明，去甲腎上腺素0.06 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)輸注是預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的合適劑量。3組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾?、5 min Apgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明去甲腎上腺素0.06 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)輸注在預(yù)防雙胎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻低血壓是安全的。

本研究結(jié)果與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5，10-12]。Jawan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠產(chǎn)婦相比，雙胎妊娠產(chǎn)婦腰麻起效更快并且向頭位擴(kuò)散更廣泛，但其低血壓發(fā)生率和血管升壓藥用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ngan等[12]也發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠產(chǎn)婦相比，多胎妊娠產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率沒有明顯增加，其間羥胺總用量與單胎妊娠產(chǎn)婦相似。先前的研究表明，去甲腎上腺素0.05 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注可有效預(yù)防單胎剖宮產(chǎn)腰麻低血壓[4]。Hasanin等[5]也比較了3種不同劑量去甲腎上腺素[0.025、0.050、0.075 μg/（kg·min）]預(yù)防單胎妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的效果，結(jié)果表明0.05 μg/（kg·min）是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后低血壓的合適劑量。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈輸注預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的最佳劑量高于本研究。Fu等[6]利用分組法比較了4種不同的去甲腎上腺素輸注率[0.025、0.050、0.075和0.1 μg/（kg·min）]，從而得出去甲腎上腺素用于預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的ED90為0.080 μg/（kg·min）。Wei等[7]也用相似的方法得出去甲腎上腺素的ED95為0.105 μg/（kg·min）。分析其可能原因如下：（1）本研究在腰麻實(shí)施前進(jìn)行了充分補(bǔ)液，而Fu和Wei等在腰麻實(shí)施前無任何補(bǔ)液。既往文獻(xiàn)表明腰麻前液體預(yù)負(fù)荷可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生[13]。（2）本研究在腰麻開始同時(shí)用膠體共負(fù)荷，而Wei等[7]使用5 ml/kg的乳酸林格液進(jìn)行共負(fù)荷。研究報(bào)道，與膠體共負(fù)荷相比，晶體共負(fù)荷時(shí)低血壓發(fā)生率和血管升壓藥需要量增加[14]。（3）Fu等[6]在腰麻藥物注射結(jié)束后才開始去甲腎上腺素靜脈輸注，這可能會延遲治療性藥物血漿濃度，從而增加了低血壓的發(fā)生率。本研究在腰麻開始同時(shí)開始去甲腎上腺素靜脈輸注，可較早達(dá)到治療性藥物血漿濃度。

低血壓的持續(xù)時(shí)間和程度與新生兒預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)時(shí)間＜2 min的低血壓不影響新生兒結(jié)局[15]。本研究每隔1 min測量一次收縮壓直至分娩，并在出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)進(jìn)行了干預(yù)。因此，3組間新生兒1、5 min Apgar評分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治霾o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，靜脈持續(xù)輸注0.06 μg/（kg·min）去甲腎上腺素能有效預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生，且對產(chǎn)婦及新生兒無明顯影響，故該劑量可作為預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的合適劑量。