機器人在減重代謝手術后修正手術中的應用進展

周 升，王 彤

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院腔鏡外科，江蘇 無錫，214043)

隨著生活水平的不斷提高，全球肥胖人數越來越多，世界衛生組織數據顯示，2016年全球超過19億(約占全球人口39%)成人超重，6.5億成人肥胖，預計2025年全世界將有1/5的肥胖人口[1]。肥胖會增加患心血管疾病、糖尿病，甚至癌癥的風險。減重外科應運而生，減重手術已被證明是治療肥胖癥與2型糖尿病長期的有效手段[2]，加上社會觀念的轉變，減重手術自2011年以來開展數量不斷增長，但由于發展時間尚短，早年的術式探索也有失敗的教訓，即使目前已有推薦術式，但尚未形成標準，并且時有不規范減重手術的病例報道，有10%～56%的減重手術患者因為體重減少不足、體重恢復或并發癥等原因需要二次進行同類型或其他類型的減重手術，即減重代謝手術后修正手術(revisional bariatric surgery，RBS)[2-3]。根據美國代謝與減重外科學會的估計，2012年RBS在減重手術的占比僅為6%，至2017年增加至14%，與2017年相比，2018年在數量上更是增加了300%以上[4]。而RBS除了肥胖患者常見的手術困難如腹壁厚度大、內臟脂肪多、肝腫大外，還有在不同程度組織粘連、解剖改變的腹腔環境中手術的挑戰[5]。這些挑戰也許能解釋腹腔鏡減重代謝手術后修正手術(laparoscopic revisional bariatric surgery，LRBS)后15%～31%的并發癥發生率[6-7]。機器人的技術優勢可能在RBS中發揮作用。本文現對機器人在修正手術中的應用作一綜述，以期為臨床提供參考依據。

1 RBS的類型

根據美國代謝與減重外科學會的定義，將RBS分為三類，即修改、修復與復原[8]。修改是指將初次減重手術(primary bariatric surgery，PBS)的術式修改為另一種術式，如將可調節胃綁帶術(adjustable gastric banding，AGB)修改為Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)等。修復指不對PBS的解剖關系進行修改，而只進行并發癥的修補，如對初次RYGB后大胃囊邊緣潰瘍的修補及AGB的胃束帶去除。復原是指將PBS后的解剖關系還原成生理性解剖關系[8]。

三種不同修正手術的類型占比、手術效果、并發癥發生率等受PBS影響較大。目前美國代謝與減重外科學會所認可的減重手術標準術式有：AGB、袖狀胃切除術、胃旁路術、膽胰分流并十二指腸轉位術、胃內球囊。其中AGB因為不改變患者的生理解剖結構，在減重手術開展初期數量眾多，但長期結果顯示，AGB修正率較高(26.0%～57.5%)[9-10]，因此修改手術開展較多，也是機器人在RBS手術中應用的主要領域。目前修改類RBS[11]的術式主要以RYGB、袖狀胃切除術為主，尚無標準化。

2 機器人手術系統的優劣勢

目前全球應用最多的機器人手術系統是美國Intuitive Surgical研發的達芬奇手術機器人。達芬奇手術機器人主要由醫生控制臺系統、患者手術平臺與影像處理平臺三部分組成[12]。機器人手術系統的優勢主要包括：(1)在醫生控制臺，主刀坐著就可操作患者手術平臺的機械臂，并且可操縱攝像頭位置，解決了腹腔鏡主刀與扶鏡手“手眼分離”的問題。(2)達芬奇機器人的影像處理系統能將圖像放大十倍，并能提供3D的影像[2]。(3)機器人手術系統的每條機械臂有7個活動度，在RBS患者腹腔狹小的空間條件下提供了更多的操作可能，操作習慣更像開腹手術。Rebecchi等[2]的研究證明，減重代謝手術后機器人修正手術(robotic revisional bariatric surgery，RRBS)學習曲線短，還可濾除人手的生理性顫動，減少出血的風險。(4)機器人的手術平臺與醫生控制臺分開，提供了遠程手術的可能，還可消除肥胖患者更厚的腹壁與Trocar之間形成的長杠桿所導致的巨大操作阻力，節省主刀的體力[13]。一項針對減重外科醫生的研究表明，長期施行腹腔鏡減重手術，肌肉損傷發病率為73%～88%[14]，機器人相比腹腔鏡更符合人體工程學，尤其在長時間的修正手術中收益更大[15]。

盡管機器人在硬件上有一定的優勢，但機器人也有一些劣勢：(1)機器人將主刀與患者分開，缺乏腹腔鏡直接的受力反饋。(2)機器人手術系統的初始投資、維護成本與每次手術的消耗品成本很大，相較腹腔鏡手術費用高。(3)機器人手術的術前準備與機械臂安裝耗時長，增加了手術時間與麻醉風險[16]。

3 機器人減重修正手術的有效性

RBS的療效可以用修正手術的目的來評價，即達到減肥效果和(或)治療需要手術干預的PBS術后并發癥。

3.1 減重效果 大多數減重患者進行修正手術是由于初次手術減重效果不佳。Keren等[17]的研究中，因減重效果不佳行RBS的患者占94.7%。因此減重效果是評估RBS的重要指標。初次減重效果不佳指術后復胖或體重下降不足，一般以體質量指數(body mass index，BMI)、多余體重減少百分比作為評價指標，數值上尚未統一，一般認為PBS術后BMI恢復>15%為復胖，術后半年以上多余體重減少百分比<50%或BMI>35 kg/m2為體重下降不足[18-20]，也有學者認為，多余體重減少百分比<40%或<25%即可視為體重下降不足[17]。

Cheng等[4]在研究中對25名因初次減重效果不佳行RRBS的患者進行了一年隨訪，發現與術前相比，BMI顯著下降(45.65 kg/m2vs.34.58 kg/m2，P<0.05)。Rebecchi等[2]的研究中，68例RRBS患者的BMI術后一年由(41.0±6.7)kg/m2降至(32.7±6.3)kg/m2(P<0.0001)。Snyder等[21]的研究中，99例接受RRBS的患者三年間BMI由(44±7)kg/m2降至(29±8)kg/m2。Cheng等[4]、Rehecchi等[2]、Bindal等[13]的研究中，RRBS患者術后一年多余體重減少百分比分別為57.6%、55.4%、53.8%。雖然除Cheng等[4]的研究外，其余研究統計手術前后體質量時并未剔除非PBS術后減重效果不佳的患者，但仍能表明RRBS在減重方面是有效的。但缺少更長時間的隨訪資料來證明RRBS手術減重效果的時間穩定性。

3.2 治療PBS術后并發癥 手術并發癥包括術后漏、胃食管反流、營養不良及邊緣性潰瘍等。Rebecchi等[2]的研究中，18例因術后胃食管反流行RRBS患者中16例完全治愈，2例依靠抑酸劑可得到緩解，23例吞咽困難的患者均治愈。Bindal等[13]的研究中，因PBS術后并發癥而行RRBS的12例患者均治愈，并未說明并發癥類型。相較減重效果不佳，因PBS術后并發癥而需RBS干預的患者較少，導致相關文獻較少，筆者閱讀國內外文獻未發現RRBS治療不同PBS并發癥的大樣本研究報道。就現有文獻來看，RRBS在治療PBS術后并發癥方面可能是有效的。

4 RRBS的安全性

4.1 手術時間 機器人在其他手術中普遍存在手術時間長的問題，而手術時間已被證明是減重手術并發癥發生的獨立干預因素[22]。Nasser等[23]研究了2015～2017年美國代謝和肥胖外科認證和質量改進計劃數據庫信息，發現不論是修正SG抑或修正RYGB，機器人組手術時間均長于腹腔鏡組。EI Chaar等[24]對這些數據進行了基線資料的1∶1匹配，結果仍顯示RRBS組手術時間更長。但德國的Beckmann等[25]則得出了與Nasser等[23]相反的結論，機器人修正RYGB的手術時間更短。2021年的薈萃分析[26]中納入了6篇文獻[15,23,25,27-29]，分析結果顯示，LRBS與RRBS的手術時間差異無統計學意義。分析原因，Beckmann等[25]認為，LRBS中PBS是AGB的患者占比更高，而AGB修正患者腹腔情況更好，手術難度更低，難度更大的修正手術在機器人組占比更高，這可能導致了大部分研究中腹腔鏡組手術時間顯著短于機器人組，Gray等[27]的研究也驗證了這一點，他們對PBS為AGB與非AGB患者進行了分組研究，AGB組中機器人亞組與腹腔鏡亞組在手術時間方面并無區別，非AGB組中RRBS手術時間更短[(193±41)min vs.(238±81)min]，雖然差異無統計學意義(P=0.07)，但這提示我們機器人組與腹腔鏡組在手術時間方面的差距在復雜RBS中會被縮小，機器人在復雜RBS中具有獨特優勢。

Moon等[28]的研究也表明，修正手術的手術時間與初次及修正手術類型有關。回顧文獻我們發現，目前AGB因為高并發癥發生率在PBS中被逐漸棄用，2015～2018年AGB在PRS占比下降了65.9%[29]。而近年的研究普遍顯示，RRBS手術時間更短，可能與此有關。

4.2 并發癥發生率 Buchs等[30]統計了32例RBS，11例RRBS均未發生并發癥，21例LRBS中3例發生了并發癥。King等[15]的樣本量則更大(52例RRBS，115例LRBS)，RRBS組并發癥發生率同樣更低，但兩組差異無統計學意義。

Nasser等[23]統計了2015～2017年的代謝和肥胖外科認證和質量改進計劃數據庫中的RBS，考慮到手術時間已被證明是減重手術并發癥發生的獨立干預因素，對手術時間進行了匹配，修正袖狀胃切除術中機器人組與腹腔鏡組并發癥發生率差異無統計學意義，不一樣的是修正RYGB中機器人組并發癥發生率低于腹腔鏡組。Beckmann等[25]也對59例修正RYGB(18例腹腔鏡，41例機器人)進行了研究，機器人組術后總并發癥發生率低于腹腔鏡組，但并不顯著。

4.3 住院時間 Buchs等[30]的研究中RRBS組住院時間少于LRBS組。King等[15]的研究中，RRBS組術后住院時間少于LRBS組，且差異有統計學意義(P<0.05)。Gray等[27]的研究中去除了PBS術式為AGB的患者，結果顯示RRBS組住院時間短于LRBS組[(5.8±3.3)d vs.(3.7±1.7)d]，且差異有統計學意義(P=0.04)。

與手術時間一樣，Bechmann等[25]、Nasser等[23]在住院時間方面也有相反的結論。Beckmann等[25]在修正RYGB的研究中，機器人組住院時間短于腹腔鏡組(4.9 d vs.6.2 d，P=0.001)。然而Nasser等[23]的研究中，修正RYGB中，兩組住院時間差異無統計學意義[(2.4±2.8)d vs.(2.4±2.5)d，P=0.91)]。甚至修正袖狀胃切除術中機器人組術后住院時間長于腹腔鏡組[(1.9±2.7)d vs.(1.7±1.7)d]，且差異有統計學意義(P=0.01)。分析原因可能與手術時間方面相似，但住院康復過程與術中出血量、胃瘺發生率、術后早期并發癥發生率等方面有關，原因更復雜，在各研究中也存有爭議。

5 小結與展望

綜上，目前的研究資料均顯示RRBS在修正效果方面是明確的。不過檢索到的文獻中最長的隨訪時間是3年，仍缺乏長時間的隨訪資料來證明RRBS修正效果的時間穩定性。與LRBS相比，RRBS在手術時間、術后并發癥、住院時間方面并無劣勢，并且機器人的理論優勢可能在復雜RBS中更明顯，這有待多中心的大樣本前瞻性研究確定。

目前RRBS需要統一的、循證的手術指征及標準化、規范化的術式指導，并充分考慮PBS術式與患者的需求，多學科協作，做好圍手術期管理，以充分發揮機器人在RBS中的優勢。此外，減重手術最大的數據庫——代謝和肥胖外科認證和質量改進計劃數據庫只納入術后30 d的隨訪結果[23]，未來還需要更多大數據前瞻性研究來分析機器人在RBS中的應用。在目前5G網絡、人工智能、物聯網、區塊鏈等數字創新快速發展的時代背景下，曾經機器人遠程手術的限制因素將成為過去式，機器人會是我國醫療資源分布不均衡問題的突破性答案。我國的減重外科與機器人手術尚處于起步階段，但起點高、發展快，中國自主研發的妙手系列機器人手術系統在減重手術中的初步應用已取得喜人的結果[31]，未來應結合中國國情及國人肥胖生理特征開展RRBS，同時完善中國減重手術相關數據庫。未來中國不可避免地會出現大量RBS，應提前及時、正確地了解RRBS的指征及術式，以取得更好的療效，同時避免造成醫療資源的浪費。