優質護理干預對中心靜脈置管血液腫瘤患者并發癥的影響

倪慧玨

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 200127

血液腫瘤患者臨床治療中，靜脈化療為應用較為普遍的重要措施之一。靜脈輸液是腫瘤患者化療常用的一種給藥途徑，但該種給藥方式往往因藥物破壞血管，導致外滲發生，容易引發局部壞死〔1〕。傳統外周靜脈輸液方式存在穿刺次數多、藥物刺激大、藥物滲出損傷穿刺處周圍組織等缺陷，給患者造成巨大痛苦，且會大大增加護理工作量及工作難度〔2〕。與上述兩種給藥方式相比，PICC置管表現出疼痛輕微、藥物刺激小、并發癥發生風險低等優點〔3〕。PICC置管過程中配合科學護理干預對并發癥的減少具有重要意義。本研究探討將優質護理模式應用于接受PICC置管血液腫瘤患者護理中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院2016年4月至2017年5月接受PICC置管的血液腫瘤患者78例中隨機選取作為研究對象。納入標準：①經病理學診斷明確為血液腫瘤，均接受化療；②患者本人或家屬簽署知情同意書；③接受治療過程中相關診治資料均有效，且保存完整；④語言表達、理解能力正常。排除標準：①存在精神障礙或有腦部疾病、精神疾病既往史者；②有導管過敏既往史者；③有嚴重出血性疾病或血栓史者；④穿刺處皮膚有明顯損傷者。按單雙數隨機法將入選者分為兩組。常規組39例，男26例，女13例；年齡19～78歲，平均(45.3±3.5)歲；疾病類型：白血病16例，淋巴瘤8例，多發性骨髓瘤13例，其他2例；穿刺次數：25例為1次，14例≥2次；留置導管最長時間：13例<1個月，26例≥2個月。觀察組39例，男27例，女12例；年齡20～77歲，平均(46.7±3.2)歲；疾病類型：白血病15例，淋巴瘤9例，多發性骨髓瘤12例，其他3例；穿刺次數：23例為1次，16例≥2次；留置導管最長時間：14例<1個月，25例≥2個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予常規組患者常規置管護理，護理內容主要為：清潔穿刺位置皮膚，定時實施貼膜更換、定時封管和接管；及時采取有效措施處理患者不適、脫管等；向患者及家屬解釋PICC置管意義、操作方法及步驟等，囑咐相關注意事項。給予觀察組患者優質護理干預，具體干預措施及內容如下。

1.2.1優質常規護理 ①全面評估患者身心狀況，仔細觀察穿刺周圍血管、皮膚情況，然后以評估、觀察結果作為依據制定PICC置管護理計劃；②護理人員主動與患者、家屬進行溝通，了解患者精神狀態，評估其對置管、癌癥相關知識的了解情況，明確其生理、心理護理需求，再給予個性化護理干預。實施護理干預的宗旨為幫助患者緩解或消除精神壓力及負面情緒，增強其面對疾病治療的自信心；③加強健康宣教，為患者講解疾病、置管相關知識，同時加強實施知識培訓，讓患者了解更多PICC置管可能出現的不良反應、應對措施等知識。同時通過制作宣傳小冊、宣傳欄，播放影像資料等方式，從多個層面實施健康知識宣教。④護理人員耐心詢問患者感受，正確解答其疑惑，指導患者通過與病友聊天、聽旋律舒緩音樂等方式調節自身情緒，鼓勵并指導家屬給予患者更多精神鼓勵。

1.2.2預防并發癥優質護理

1.2.2.1預防靜脈炎優質護理 機械性靜脈炎為PICC置管患者常見并發癥。導管管徑過粗、材料過硬及置管期間患者穿刺肢體活動過度等為導致該并發癥發生的主要原因。因此，在護理過程中，醫護人員須嚴格把握置管禁忌證、適應證，并嚴格執行無菌操作。以患者血管具體情況作為根據為其選擇最適宜導管型號，須選用柔軟硅膠材質的導管；置管操作時，護理人員動作須始終保持輕柔，且提高穿刺的準確度，最大限度減少穿刺次數；置管完成后48～72 h給予水膠體敷料，將敷料貼于穿刺處上方沿血管位置，同時還給予濃度為50%硫酸鎂熱濕敷，20 min/次，3次/d，預防靜脈炎發生；囑咐患者側肢體活動須適當制動。

1.2.2.2預防感染優質護理 患上血液腫瘤后，患者體積免疫力會影響下降，在治療過程中感染風險大大增加。PICC置管過程中，引發穿刺處、導管感染發生的原因主要為無菌操作不規范、導管護理不規范、敷貼更換不及時等。預防感染為血液腫瘤患者PICC置管護理工作的一個重要內容，因此，整個護理須嚴格按照原則實施無菌操作。置入導管24 h后規范更換透明貼膜，過后更換貼膜2次/w；仔細觀察敷料狀況，有松動、污染時立即更換；肝素帽更換1次/w，且更換后須使用菌紗布做好包裹；做好導管固定，避免其脫落，導管脫出部分較多時立即拔管，再重新置管；加強對穿刺處、患者反應進行密切觀察，發現患者體溫升高，導管周圍皮膚出現紅腫等情況時，高度警惕導管感染發生，須將導管拔除，行細菌培養藥敏試驗。

1.2.2.3導管防脫、防堵塞優質護理 固定處理不當、置管期間患者活動過度、松動敷貼未及時更換是導致導管脫落的主要原因。因此，護理過程中，護理人員須做好導管固定，并定期進行仔細檢查，存在問題及時處理；定期實施敷貼更換，規范固定；指導患者置管期間刺穿肢體適當制動。導管受壓、扭曲、封管操作不當等為導致導管堵塞發生的主要原因。護理人員完成輸液后，每次均須使用10 ml以上的肝素稀釋液實施正壓脈沖沖管，防止導管栓塞，不能用PICC導管采血；按藥品性質合理安排輸液順序，指導患者及家屬掌握規范、正確的導管維護方法。④穿刺處防出血、滲血優質護理：在對患者血管情況進行全面評估基礎上行穿刺，進針速度須緩慢，防止血管被刺；提高一次穿刺成功率，減少穿刺次數；穿刺完成后及時做好穿刺點壓迫，并做好固定；囑咐患者患肢盡量制動。

1.3 效果評估

①觀察一次穿刺成功、并發癥發生情況；②選用自制量表對患者治護依從性進行評估，評估維度主要為患者延期維護、自我觀察、正規醫院維護、置管側肢體活動等，分為不依從、依從進行評估；③選用醫院自擬滿意問卷調查表評估患者滿意度，少于60分為不滿意，61～80分為滿意,81～100分為非常滿意，滿意度=滿意率+非常滿意率；④選用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)〔4〕評估患者生活質量改善效果，評估內容主要為心理功能、軀體功能、物質生活、社會功能4個維度，評分與生活質量為正相關，分數越高，生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組刺穿、并發癥比較

兩組置管成功率均為100.00%，觀察組一次穿刺成功率為94.87%，明顯高于常規組的79.49%(P<0.05)；觀察組靜脈炎、導管滲液、局部感染等并發癥的發生率均顯著低于常規組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組置管成功率、并發癥發生率對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者生活質量改善效果比較

兩組患者治護前GQOLI-74量表各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治護后，觀察組4個維度評分均有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治護前、后GQOLI-74量表評分比較(分，

2.3 兩組治護依從性及滿意度比較

兩組患者治護依從性、滿意度相比常規組，觀察組均明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治護依從性、滿意度情況對比〔n(%)〕

3 討論

化療為治療腫瘤患者的主要方式之一，但化療過程中反復靜脈穿刺、多次用藥大大增加患者痛苦，更重要的是較易引發靜脈炎、血管阻塞、局部感染等并發癥，嚴重影響化療效果，不利于預后效果的提高〔5〕。與傳統化療給藥方式相比，PICC技術在實際應用中表現出操作簡單、有效性高、安全性好、血管刺激輕微、易護理的等優點，因此在腫瘤患者化療中應用越來越普遍，該種技術應用于惡性腫瘤患者化療表現更明顯優勢〔6〕。但PICC技術也存在缺陷，在置管過程中配合細致護理干預，才能保證取得理想應用效果。減少并發癥為PICC置管應用優勢得到充分發揮的關鍵，同時也是PICC置管護理工作的重要內容。因此，在血液腫瘤患者接受PICC置管過程中必須高度重視優質護理的實施。

優質護理為目前臨床護理中應用廣泛其且效果理想的一種護理模式。該種模式嚴格遵循“以患者為中心”的護理原則，全面實施精心、細致護理責任制，對醫院整體護理服務水平的提高具有重要意義〔7-8〕。優質護理模式的應用更好體現了人文服務的新型護理服務理念〔9〕。本研究將優質護理模式應用于行PICC置管化療血液腫瘤患者中，在并發癥減少、生活質量改善、治護滿意度提高等方面均取得良好效果。臨床治療中發現，多數患者因缺乏對PICC置管有全面了解，面對該種給藥方式表現出較為嚴重的精神壓力，進而產生緊張、恐懼、焦慮等負面情緒，部分患者甚至拒絕治療。應用優質護理模式過程中，在對患肢身心狀況進行全面評估的基礎上，制訂針對性、個性化健康宣教、心理疏導等實施方案。通過加強健康宣教、知識培訓使患者對自身疾病防治知識及PICC置管應用優勢、安全性、特色等有更多了解，進而減少患者擔憂，消除其顧慮，提高患者治療、護理配合積極性，保證PICC置管操作能夠順利進行〔10-11〕。Cazabon等〔12〕及馮月珍等〔13〕研究均顯示，PICC置管中加強優質護理，可使患者精神壓力得到明顯緩解，大大提高其配合度。本研究中，給予觀察組患者優質護理后，該組患者治護依從性率、一次穿刺成功率均明顯高于常規組。此外，通過優質健康宣教還使患者對PICC置管應用優勢、可能出現的并發癥等有更全面了解，使其能夠找好心理準備，降低患者應激反應，同時還可提高患者并發癥預防意識〔14〕。周雅虹等〔15〕文獻指出，患者知識認知程度的提高、治護依從性的增強、預防意識的提升均對PICC置管并發癥發生風險的降低具有重要意義。同時，優質護理模式還高度重視實施預防并發癥護理，因此可有效減少并發癥。本研究結果顯示，觀察組相關并發癥發生率均顯著低于常規組，且該組患者治護后GQOLI-74評分、滿意度也均明顯高于常規組。由此可見，優質護理的實施可有減少PICC置管血液腫瘤患者并發癥，提高其生活質量。

綜上所述，給予血液腫瘤患者PICC置管時，配合實施優質護理，可有效減少置管相關并發癥，提高患者生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突