綜合保溫護(hù)理對(duì)宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m液致應(yīng)激反應(yīng)的作用

鄧瓊 王佳 李雪楠

珠海市婦幼保健院 519000

宮腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、痛苦程度輕微、出血量少等，被廣泛應(yīng)用于婦科疾病治療中。但宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中，也會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如電熱損傷、出血、水中毒等，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者生命健康。為了減少并發(fā)癥，保證宮腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行，臨床需應(yīng)用大量冷膨?qū)m液，但冷灌注液因溫度低，會(huì)刺激子宮內(nèi)膜表層血管收縮，導(dǎo)致患者體溫下降。而且，手術(shù)治療過(guò)程受麻醉藥物及肌松藥物等影響，患者身體熱量大量流失，術(shù)中易發(fā)生低體溫等并發(fā)癥，雖短期內(nèi)對(duì)患者造成的不良影響小，但長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)造成一定的組織損傷〔1〕。因此，為了保證宮腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)結(jié)合必要的護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)中應(yīng)用膨?qū)m液導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，保證宮腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2016年4月至2017年5月珠海市婦幼保健院接受宮腔鏡手術(shù)治療的80例子宮息肉患者進(jìn)行研究，按照平行分組法分為兩組。對(duì)照組40例，其中已婚20例，未婚20例；已產(chǎn)30例，未產(chǎn)10例；年齡22～67歲，平均(47.0±7.4)歲；從發(fā)病到接受宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)間為1～5個(gè)月，平均(2.4±0.7)個(gè)月，體重40～70 kg，平均(53.4±7.5)kg。觀察組40例，其中已婚25例，未婚15例；已產(chǎn)25例，未產(chǎn)15例；年齡23～69歲，平均(47.5±7.2)歲；從發(fā)病到接受宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)間為1～6個(gè)月，平均(2.5±0.7)個(gè)月，體重42～74 kg，平均(53.8±7.8)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉分級(jí)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②實(shí)施全身麻醉；③無(wú)凝血功能、溝通功能或智力障礙；④獲得知情權(quán)，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體溫非正常水平,②存在嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全者,③伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,④合并血液系統(tǒng)疾病或應(yīng)用抗凝藥物治療的患者,⑤有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史者。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 給予全身麻醉，應(yīng)用舒芬太尼0.4 μg/kg+異丙酚1 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg+阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，全麻誘導(dǎo)插管，之后給予七氟醚、異丙酚用于維持麻醉。根據(jù)宮腔鏡手術(shù)常規(guī)方法進(jìn)行，首先選取沖洗液及膨?qū)m液，患者經(jīng)麻醉后，取膀胱截石位，灌注液選擇生理鹽水注射液，膨?qū)m壓力水平為100 mmHg，膨?qū)m液流量水平為250 ml/min，之后實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施。兩組除保溫護(hù)理方法不同，其他護(hù)理操作相同。

1.2.2對(duì)照組保溫護(hù)理方法 僅做常規(guī)保溫護(hù)理，層流手術(shù)間常用溫度22 ℃，濕度為40%～60%，被子蓋住患者四肢，減少肢體暴露，不做額外保溫處理。

1.2.3觀察組采用綜合保溫護(hù)理方法 ①消毒處理時(shí)，調(diào)控室溫溫度為26～28 ℃，盡量減少皮膚消毒時(shí)間，鋪巾完畢后再降低室溫至22 ℃。②手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用恒溫水毯，開(kāi)啟恒溫水毯，維持溫度調(diào)節(jié)范圍為38 ℃，直至患者離開(kāi)手術(shù)室，才可關(guān)閉恒溫水毯。③膨?qū)m液、沖洗液、輸注液體放于可調(diào)節(jié)溫度的恒溫箱中，保持37 ℃；術(shù)中輸入液體溫度也為37 ℃，手術(shù)操作過(guò)程中輸入液體時(shí)，需于術(shù)前30 min由負(fù)責(zé)人及時(shí)進(jìn)行室溫調(diào)節(jié)以及液體溫度加溫。④氣管導(dǎo)管上與濕熱交換器連接，用于維持呼吸道內(nèi)恒定濕度與溫度，將套腳套綁定到雙下肢，用于促靜脈回流，發(fā)揮保暖作用。⑤針對(duì)失血性休克體溫<36 ℃時(shí)，需立即做復(fù)溫處理。⑥所有保溫措施需維持到手術(shù)結(jié)束，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整具體維持時(shí)間；手術(shù)結(jié)束前30 min，與病房溝通聯(lián)系，做好病房環(huán)境與病床的保溫處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)情況：在兩組患者入室前、手術(shù)結(jié)束時(shí)，利用放射免疫法測(cè)定腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)，采用免疫透射散射濁度法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，嚴(yán)格按照操作規(guī)范要求進(jìn)行。②比較兩組圍術(shù)期體溫變化情況，利用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫，將溫度探頭放于鼻咽部位，監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)患者核心溫度，記錄基礎(chǔ)體溫、麻醉后10 min、手術(shù)20 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫。③比較兩組患者的凝血功能：包括凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。④比較兩組患者低體溫、寒戰(zhàn)以及蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生率。低體溫判定標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：經(jīng)多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)耳溫，任何一個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)體溫<36 ℃則判定為低體溫。蘇醒延遲：術(shù)后超過(guò)2 h，患者無(wú)反應(yīng)不能睜眼、握手，疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，判定為蘇醒延遲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前兩組患者AD、NE、CRP水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后兩組患者的AD、NE水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組術(shù)前的AD、CRP、NE水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后的AD、NE、CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者AD、NE、CRP水平比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期體溫變化比較

兩組患者均順利進(jìn)行手術(shù)，且康復(fù)出院。觀察組圍術(shù)期過(guò)程中體溫波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)20 min、術(shù)畢的體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期體溫水平對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后凝血功能比較

對(duì)照組的TT、PT、FIB、APTT分別為(20.15±1.40)s、(19.92±1.50)s、(3.00±0.70)g/L、(50.40±1.50)s，觀察組的TT、PT、FIB、APTT分別為(11.94±1.20)s、(12.22±1.00)s、(2.00±0.42)g/L、(37.25±1.55)s，觀察組的TT、PT、FIB、APTT水平少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者中發(fā)生低體溫11例(27.5%)，寒戰(zhàn)14例(35.0%)，蘇醒延遲5例(12.5%)；觀察組患者中發(fā)生低體溫2例(5.0%)，寒戰(zhàn)4例(10.0%)，蘇醒延遲0例(0.0%)；觀察組患者的低體溫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.44、7.17、5.33，均P<0.05)。

3 討論

隨著宮腔鏡操作水平不斷提高，已被廣泛用于婦科疾病治療中。但宮腔鏡作為一種創(chuàng)傷手術(shù)，機(jī)體也會(huì)受到傷害性刺激，引發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活躍，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)〔3-4〕。臨床可根據(jù)血漿中兒茶酚胺水平評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反映情況，兒茶酚胺釋放增加時(shí)，糖、脂肪代謝明顯亢進(jìn)，導(dǎo)致脂肪以及血糖水平增加，影響心血管系統(tǒng)。不僅如此，宮腔鏡術(shù)中低體溫發(fā)生率越來(lái)越高，日益受到臨床重視。

人體溫度恒定，有利于保證生理功能以及機(jī)體代謝穩(wěn)定。正常情況下，人體體溫系統(tǒng)具有自動(dòng)調(diào)控及穩(wěn)定體溫的作用，但當(dāng)受到外科手術(shù)影響以及其他多種因素如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、腹腔內(nèi)臟器暴露、冷沖洗液溫度過(guò)低、麻醉抑制以及室溫過(guò)低等作用時(shí)，均會(huì)抑制中樞神經(jīng)，導(dǎo)致患者圍術(shù)期體溫過(guò)低，其中術(shù)中系統(tǒng)應(yīng)用膨?qū)m液是導(dǎo)致宮腔鏡手術(shù)治療患者低體溫發(fā)生的主要原因〔5-6〕。宮腔鏡手術(shù)中，膨?qū)m液具有沖洗血液、膨脹宮腔以及降溫等作用，若應(yīng)用冷膨?qū)m液，會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜表面血管產(chǎn)生不良刺激，導(dǎo)致血管收縮。術(shù)中低體溫出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生可逆性血小板功能障礙，影響正常凝血功能，而且體溫下降還會(huì)減少心輸出量，增加機(jī)體兒茶酚胺含量，提高血液黏度以及外周血管阻力，加重心臟負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)心律失常與心肌缺血〔7-8〕。因此，積極采取措施預(yù)防低體溫，可保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)有效監(jiān)測(cè)以及術(shù)中隨機(jī)調(diào)控，結(jié)合應(yīng)用合理的保溫措施，可保證患者圍術(shù)期安全。

本次研究表明，綜合護(hù)理干預(yù)措施可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低感染發(fā)生率。觀察組術(shù)后的凝血功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組，表明術(shù)中實(shí)施保溫護(hù)理可善患者的凝血功能，而且綜合護(hù)理干預(yù)措施可維持患者身體溫度相對(duì)恒定，減少患者體溫波動(dòng)，從而保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。鄭丹華與何佩麗的研究〔9〕中，對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后30 min體溫水平分別為(37.3±0.3)℃、(35.2±0.5)℃，觀察組術(shù)前、術(shù)后30 min體溫水平分別為(36.7±0.2)℃、(36.4±0.1)℃，觀察組體溫水平波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，這與本次研究基本相符。

綜合保溫護(hù)理干預(yù)措施中，通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度環(huán)境，可減少患者術(shù)中熱量流失。有研究提出，手術(shù)室溫度若低于21℃，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫〔10-11〕。因此采用保溫護(hù)理措施，調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)溫度，做好相應(yīng)的保暖措施，可預(yù)防低體溫發(fā)生。術(shù)前做好室內(nèi)溫度的調(diào)控，做好消毒處理措施后再做降溫處理，能讓患者更好適應(yīng)手術(shù)室內(nèi)溫度，避免因消毒帶走熱量消耗，導(dǎo)致低體溫發(fā)生〔12-13〕。術(shù)中盡量做好患者保暖措施，減少身體裸露，應(yīng)用保溫毛毯覆蓋在手術(shù)區(qū)域，術(shù)前提前將手術(shù)臺(tái)預(yù)熱到與人體溫度接近情況，減少人體溫度流失。加熱輸入液體，使其溫度與人體基本接近，可避免沖洗液將機(jī)體熱量帶走，降低低體溫發(fā)生。術(shù)野區(qū)域用紗布覆蓋，避免傷口裸露，體溫下降，誘發(fā)感染〔14〕。手術(shù)結(jié)束前與病房做好溝通，調(diào)控合適的病房環(huán)境溫度。通過(guò)這一系列的護(hù)理干預(yù)，包括手術(shù)室溫度、輸液溫度以及保溫毯等方面，讓患者始終處于一個(gè)恒溫環(huán)境中，避免術(shù)中因外界環(huán)境、液體溫度或其他原因而導(dǎo)致的熱量損耗，減少患者體溫降低，保證手術(shù)順利，對(duì)于保證患者康復(fù)至關(guān)重要〔15〕。實(shí)施綜合保溫護(hù)理措施，在維持人體恒定溫度的同時(shí)，保證宮腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行，可提高護(hù)理滿意度，和諧護(hù)患關(guān)系，提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)中實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，可減少應(yīng)用膨?qū)m液導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持體溫水平相對(duì)恒定，應(yīng)用安全可靠。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突