基于Blatchford入院危險性積分的分級護理在 急性上消化道出血患者中的應用效果

鹿炳媛 蘆慧 駱燕芳

江南大學附屬醫院消化內科，無錫 214000

上消化道出血(UGH)是消化系統常見急癥，是以嘔血、便血或胃管內見血性液體為主要癥狀的出血性急癥，病因較為復雜，多與胃部黏膜病變、消化道潰瘍、腫瘤疾病等有關，發病率極高，起病急驟，若不及時進行止血極易引起病患機體凝血以及纖溶系統異常，誘發急性周圍循環系統衰竭而發生休克、甚至死亡，嚴重危及患者生命安全〔1〕。盡管臨床不斷完善UGH診療手段，但UGH的臨床發病率以及病死率仍未得到有效控制，因而如何有效預測UGH患者再出血以及死亡風險成為近些年來臨床研究熱點問題之一。Blatchford 入院危險性積分(BRS)僅通過結合臨床癥狀表現以及實驗室檢測結果評估患者是否需要急診內鏡檢查與急救治療患者，無須通過內鏡檢查評估患者病情。近年來研究發現，BRS在UGH 病情評估以及預后預測方面取得較好的效果〔2-3〕。本研究旨在探討基于Blatchford 入院危險性積分(BRS)的分級護理對急性UGH患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年1～12月江南大學附屬醫院收治并確診為急性UGH的患者92例。納入標準：①均符合中華醫師學會急診醫師分會《急性上消化道出血急診診治專家共識》中相關確診標準〔4〕，癥狀表現主要以嘔血或便血為主；②患者意識清醒，溝通交流無障礙，且均知情并簽署同意書。排除標準：①因彌散性血管內凝血或血液系統疾病等全身性疾病引起的急性UGH，②合并伴有呼吸道、咽喉以及鼻部等出血或食管靜脈曲張出血或上消化道以外出血者，③合并精神障礙、溝通交流障礙等無法配合完成研究者等。隨機將患者分為對照組與觀察組，每組46例。對照組男31例，女15例；年齡25～79歲，平均(52.63±7.42)歲；病因：十二指腸潰瘍18例，胃潰瘍15例，胃癌10例，急性糜爛性出血性胃炎3例；BRS危險性分級：低危級20例，中危級16例，高危級10例。研究組男33例，女13例；年齡25～77歲，平均(52.15±7.92)歲；病因：十二指腸潰瘍19例，胃潰瘍16例，胃癌9例，急性糜爛性出血性胃炎2例；BRS危險性分級：低危級21例，中危級17例，高危級8例。兩組急性UGH患者的臨床資料分布情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行常規抑酸、止血、補液等對癥支持治療，必要時給予患者內鏡下治療以及輸血等。治療期間給予對照組患者常規護理措施進行干預，主要包括嚴密監測患者生命體征、血糖、意識、瞳孔，急查血常規、血型、肝腎功能等實驗室指標，與患者溝通交流傾聽患者主訴，滿足患者需求，給予其針對性心理護理以及健康教育等。在上述基礎上研究組患者同時開展基于BRS危險性分級護理干預，具體措施：(1)危險性分級：基于BRS基礎結合患者實驗室檢查結果以及癥狀表現進行危險性分級評估，BRS分級標準〔5〕：①收縮壓：<90 mmHg記3分，90～99 mmHg記2分，100～109 mmHg記1分。②血尿素氮水平：<6.5 mmol/L記0分，6.5～8.0 mmol/L記2分，8.1～9.9 mmol/L記3分，10.0～24.9 mmol/L記4分，≥25.0 mmol/L記6分。③血紅蛋白水平(男性)：<100 g/L記6分，100～119 g/L記3分，120～129 g/L記1分；血紅蛋白水平(女性)：<100 g/L記6分，100～109 g/L記1分。④其他表現：黑便、暈厥或者肝臟系統疾病、心力衰竭分別對應1、2、2、3分。(2)BRS分級評分：低危級BRS評分<6分；中高危級BRS評分≥6分。(3)低危級患者護理：此類患者再出血風險較低，護理干預主要以加強疾病健康教育、心理護理等措施為主，具體通過查閱文獻、病史，分析其引起出血因素，針對疾病發生、體征、出血判斷方法以及相關自我護理、預防等知識對患者進行機體健康教育，加強患者對疾病認知；另外，嘔血、便血等癥狀會導致患者伴有不同程度焦慮、悲觀等負性心理，這種因素易導致患者出現反射性血管擴張而加劇出血癥狀，護理人員應通過語言以及肢體形態暗示、環境等多方面對患者進行心理護理，增進其安全感以及對醫護人員信任感，提高其康復信念。(4)中高危級別患者護理：①此類患者再出血風險較高，查閱文獻明確其再出血危險性及相關預防措施，安排其入住靠近護士站，且配備相應急救物品的病房，便于緊急情況時的救治，由資深護士負責其病情監控與護理，患者絕對臥床休息，定期調整體位避免發生壓瘡，嘔血時將患者頭偏向左側或右側，及時將口鼻中積血清理干凈，保持呼吸道順暢，以免發生窒息，警惕休克及再出血。若患者表現為心跳加速、惡心嘔吐、血壓不穩等癥狀時應警惕其是否為休克早期，若患者出現血壓下降、脈壓差降低、無尿等情況時應及時上報責任醫師采取針對性治療措施糾正；若患者表現為咽喉發癢、惡心、胃部不適、腹脹以及腸鳴音亢進等癥狀時應警惕再出血，并及時上報責任醫師采取針對性措施預防再出血。②因急性UGH患者門脈血流量變化呈晝夜規律變化，且在夜間為最高峰，此時再出血風險大大提高，17～24時這一時段患者普遍有進食活動，食物摩擦消化道也會增加再出血風險，因而應加強夜間患者病情巡視，應合理調配護士，嚴密觀察患者夜間生命體征變化，以便及時發現異常情況，保證患者生命安全。此外，建立多支通道，必要時中心靜脈置管，遵醫囑進行液體復蘇、輸血等救治，關注患者血壓變化，警惕再出血以及休克等征象，積極進行對癥救治。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后實驗室指標(血尿素氮與血紅蛋白)及BRS評分變化，記錄患者再出血情況，評估患者心理情緒狀態。焦慮、抑郁程度評估：采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者心理狀態，SAS標準分>50分即存在焦慮情況，SDS標準分>53分即存在抑郁情況，分數越高表示患者焦慮、抑郁及壓力程度越高〔6〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的焦慮、抑郁程度評分比較

干預前兩組SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后研究組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者焦慮、抑郁程度評分(分，

2.2 兩組患者實驗室指標比較

干預前兩組血尿素氮、血紅蛋白水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后研究組血尿素氮水平顯著低于對照組，血紅蛋白水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.3 兩組患者干預前后BRS評分情況比較

干預前兩組患者BRS評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組患者BRS評分<6分者均較干預前明顯增加，≥6分者明顯減少，且研究組<6分者明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后BRS評分情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者再出血情況比較

對照組發生再出血9例，占19.57%；研究組發生再出血2例，占4.35%。兩組再出血率差異有統計學意義(P=0.024)。

3 討論

急性UGH血通常起病急驟，患者短期出血量較大，病死率較高，預后差，再出血風險較高，嚴重危機患者生命安全。針對急性UGH臨床治療與護理尚無客觀統一的評價指標與精準的危險性評估體系，醫師通常結合臨床癥狀表現以及內鏡、實驗室相關檢查評估其病情，利用主觀經驗選擇合適的治療方案與護理干預計劃，通常無法滿足其臨床需求〔7〕。因而，找尋一種能夠評估急性UGH患者危險性程度、預測其預后并針對性給予其針對性治療及護理干預措施在臨床就治急性UGH中具有重要意義，且成為臨床針對消化道出血方面研究熱點之一。Rockall評分與BRS危險性評分均是評估急性UGH危險性的常用體系，其作用效果及價值在國內外諸多研究項目中均得到了肯定與認可。但Rockall評分依賴于內鏡檢查結果，在疾病危險性評估過程中需要反復進行內鏡檢查，導致其醫療費用昂貴且極大地增加患者診療痛苦，使患者配合度普遍較低，臨床應用有一定限制〔8〕。BRS危險性評分無須依賴內鏡檢查，僅通過結合患者臨床表現及實驗室檢查結果即可對患者危險性程度進行分級，經濟實用且操作簡單。在《急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南》中明確表示BRS危險性評估提示可有效幫助醫護工作者識別高危病人，并針對性采取分級護理，降低該病患者再發及死亡風險〔9〕。

有研究顯示，低危級患者止血后再出血風險普遍較低，但中高危級別患者再出血級死亡風險均較高，所以，應加強對中高危級別患者疾病監控〔10〕。本研究針對不同風險級別患者采用針對性分級護理措施進行干預，如針對低危級患者在病情監測、飲食指導等護理基礎上，給予其健康教育、暗示性心理等措施進行護理，針對中高危級別患者在低危級患者護理基礎上增加出血高峰期巡視等。結果發現，干預后研究組SAS、SDS評分均較護理前明顯降低，且低于對照組。提示利用BRS危險性評分系統對急性上消化道出血患者進行風險評估，并針對不同風險級別患者采用針對性分級護理可有效緩解其負性情緒狀態。究其原因在主要在于針對急性UGH患者通過反饋式健康指導可強化患者對疾病認知程度，配合語言、行動等暗示性措施干預可有效改善其心理健康狀態，促進其心理情緒以及行為改變，調動患者主觀配合度，進而提高干預效果。

本研究還發現，干預后兩組患者BRS評分<6分者均較干預前明顯增加，≥6分者明顯減少，且研究組<6分者明顯多于對照組，血尿素氮水平明顯低于對照組，血紅蛋白水平明顯高于對照組。提示給予急性UGH患者基于BRS危險性評分的分級護理干預可有效降低患者再出血危險性。此外，研究組再出血發生率明顯低于對照組。進一步提示應用基于BRS危險性評分體系可有效預估患者出血危險性，針對性采取分級護理措施對急性UGH患者進行干預可有效促進患者康復，改善其預后，有效避免低危級患者不必要資源浪費。究其原因：通過反饋式健康指導極易暗示性心理干預可有效幫助穩定患者情況，降低其不良心理應激反應對疾病不良影響，針對病情危險性分級針對性合理匹配醫療資源，可有效控制病情進展，保證護理安全性，對于中高危級別患者加強夜間出血高峰期病情監控，可利于醫護工作者及時發現出血異常情況并及早干預，極大保證患者生命安全〔11〕。

綜上所述，應用基于BRS危險性評分體系對急性UGH患者進行危險性評估，并針對其危險性分級針對性采取分級護理干預可有效減輕其心理應激反應，降低患者再出血風險，對控制病情進展、改善其預后具有重要積極作用。

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