基于OSCE模式的常用臨床護(hù)理技能評價

朱 蓓，夏立平，徐志平

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005）

隨著人們對健康服務(wù)期望的提高，給患者提供包括身、心、社、靈多方面的照護(hù)是護(hù)理人員的工作責(zé)任與目標(biāo)，它對臨床護(hù)士的能力提出了更高的要求[1]。護(hù)生是護(hù)士的接班人，尤其是即將進(jìn)入實習(xí)崗位的護(hù)生，他們將進(jìn)入真實的工作環(huán)境和帶教教師一起為患者提供護(hù)理服務(wù)，提高他們的專業(yè)能力不僅成了保障臨床護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，同時也為他們能夠更好地適應(yīng)臨床工作、順利完成護(hù)生到護(hù)士的身心過渡做好準(zhǔn)備。近年來護(hù)理學(xué)院為提升教學(xué)質(zhì)量，提高護(hù)生的專業(yè)能力，從人才培養(yǎng)模式到課程體系，從教學(xué)模式到教學(xué)方法，從教師培養(yǎng)到護(hù)生培育等方面做了多層次、全方位的改革和創(chuàng)新，在改革深入開展的過程中，我們認(rèn)識到客觀、準(zhǔn)確、公正的考試模式是檢驗教學(xué)改革效果的金標(biāo)準(zhǔn)。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination）又稱 OSCE，它是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力考核形式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬患者、計算機等手段，通過多站式考核方式，公正、客觀地評價應(yīng)試者的臨床技能[2]。在學(xué)校OSCE標(biāo)準(zhǔn)化考場建成后，根據(jù)衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》通知精神，結(jié)合注冊護(hù)士核心能力要求，護(hù)理學(xué)院對高職護(hù)理二年級即將進(jìn)入實習(xí)崗位的護(hù)生進(jìn)行了OSCE考核，常用臨床護(hù)理技能是每位即將開啟實習(xí)生涯護(hù)生應(yīng)掌握的核心護(hù)理技能，是護(hù)生能夠從事臨床護(hù)理工作、滿足臨床實踐需要最基本的護(hù)理技能[3]，也是本次考核中的重要內(nèi)容，下面將對本次OSCE考試中的常用臨床護(hù)理技能考核情況進(jìn)行介紹，并探討其實施效果，為高職教育者探索教學(xué)評價方法改革提供參考。

1 研究對象

選取江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院2019級護(hù)理在校生共227人為研究對象，其中男生32人，女生195人，年齡19～22歲，平均年齡（20.30±1.40）歲。均為高考后統(tǒng)一招生入校，前期已經(jīng)完成常用臨床護(hù)理技能相關(guān)課程的理論學(xué)習(xí)和實驗實訓(xùn)，入學(xué)后均參加了學(xué)院開展的教學(xué)改革。

2 方法

2.1 考試整體設(shè)計

考試共設(shè)置6個考站，分別為護(hù)理評估、案例分析、基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、生命體征評估、急救護(hù)理操作技能、健康宣教，重點考核護(hù)生護(hù)理評估、基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、急救護(hù)理操作技能以及護(hù)患溝通能力。各考站得分權(quán)重分別為:10%、10%、30%、20%、20%、10%，最后形成OSCE考核總分，總分滿分為100分。每個考站1名考官，第二、三、四考站設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）1名。護(hù)生在每個考站門口獲得考試案例后，8分鐘準(zhǔn)備、8分鐘考核；護(hù)生從考站1至考站6，依次完成6個考站的考核。實訓(xùn)中心7樓共16間OSCE教室，分為3組同時進(jìn)行。為保證考試公平、公正，考核期間每個半天一套考核案例。

2.2 常用臨床護(hù)理技能考核設(shè)計

本次常用臨床護(hù)理基本技能分為3個站點考核，包括基礎(chǔ)護(hù)理技能站點、生命體征評估站點和急救護(hù)理操作技能站點，占本次考核權(quán)重的70%。在操作項目的選取上，選擇了包括洗手法、穿脫隔離衣、無菌技術(shù)、經(jīng)鼻腔/口腔吸痰法、生命體征測量技術(shù)、密閉式靜脈輸液技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、軸線翻身法、心肺復(fù)蘇術(shù)、肌內(nèi)注射技術(shù)、皮內(nèi)注射技術(shù)、皮下注射技術(shù)、心電監(jiān)測技術(shù)、血糖監(jiān)測、口腔護(hù)理技術(shù)、生命體征測量共16項基礎(chǔ)及急救護(hù)理操作。操作中考核4項護(hù)士專業(yè)能力，包括:溝通交流、操作技能、急救意識及人文關(guān)懷。

2.3 常用臨床護(hù)理技能考核準(zhǔn)備

2.3.1 OSCE案例設(shè)計 案例設(shè)計基于臨床工作中的真實工作任務(wù)，先向臨床一線護(hù)理專家征集常用臨床護(hù)理技能的典型工作任務(wù)，再由校內(nèi)經(jīng)過OSCE組織和設(shè)計系統(tǒng)培訓(xùn)的專任教師對典型工作任務(wù)進(jìn)行設(shè)計修改，形成常用臨床護(hù)理技能OSCE考核案例，案例包括工作情景、考核任務(wù)、考核時間3個部分。本次常用臨床護(hù)理技能相關(guān)的3個站點考核的專業(yè)能力是溝通交流、操作技能、急救意識和人文關(guān)懷，在案例設(shè)計時需要整體規(guī)劃、統(tǒng)籌安排每個OSCE案例中承載的能力考核點。下面以生命體征OSCE案例為例，工作情境:呼吸內(nèi)科2床，吳某某，男，62歲，住院號:202101753，因肺炎予以抗生素治療。醫(yī)囑:生理鹽水250 mL+頭孢地嗪2.0 g靜脈滴注，每天一次。護(hù)士已完成患者輸液前的評估和準(zhǔn)備工作，目前患者平臥位，等待靜脈輸液。考核任務(wù):（1）請為患者進(jìn)行靜脈輸液；（2）不需要執(zhí)行用物的檢查和自身準(zhǔn)備，考核時間:8分鐘。SP配合護(hù)士完成核對工作，在護(hù)士準(zhǔn)備輸液時，SP說:“護(hù)士，我的血管不好打，你能一針打進(jìn)去嗎？”結(jié)合靜脈輸液的特點，預(yù)先設(shè)定該案例承載的考核點是溝通交流和操作技能，和傳統(tǒng)操作考核需要完成從評估到實施評價的全過程不同，OSCE案例可根據(jù)考核點和站點考核時間要求，靈活調(diào)整護(hù)生的考核任務(wù)，護(hù)生完成靜脈輸液全過程需要12分鐘，遠(yuǎn)超每個站點考核8分鐘的時間要求，因此在案例考核任務(wù)設(shè)計時去除了不能體現(xiàn)考核點的操作流程，控制時間，凸顯考核的針對性。

2.3.2 OSCE評分標(biāo)準(zhǔn)制定 評分標(biāo)準(zhǔn)是考官用來評價護(hù)生考核情況的客觀指標(biāo)，評分標(biāo)準(zhǔn)的制定需滿足客觀、可衡量等要求，本次OSCE評分標(biāo)準(zhǔn)借鑒臺灣長庚科技大學(xué)OSCE評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計經(jīng)驗，評分標(biāo)準(zhǔn)共由6個部分組成，包括考核項目、能力考核點、護(hù)生信息、操作流程及其對應(yīng)的分值、整體評價及考官簽名，評分標(biāo)準(zhǔn)在制定時與OSCE案例相匹配，以靜脈輸液評分標(biāo)準(zhǔn)為例，考核項目注明靜脈輸液，能力考核點勾選溝通交流和操作技能，護(hù)生信息包括班級、學(xué)號、姓名3項，操作流程在設(shè)計時和考核任務(wù)相匹配，在靜脈輸液的考核任務(wù)中不考核評估和準(zhǔn)備的過程，因此操作流程中應(yīng)去除該部分流程及其評分，在設(shè)置操作流程的分值時增加能體現(xiàn)考核點的操作步驟分值。每項操作總分為100分。

2.3.3 SP選擇和培訓(xùn) 本研究的SP從學(xué)校的SP小組中招募。考試前由SP訓(xùn)練師對其進(jìn)行相關(guān)理論知識和劇本表演的培訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)場點評、錄像回放等方式反饋改進(jìn)表演，最大程度真實再現(xiàn)臨床場景，保證同質(zhì)性。

2.3.4 OSCE考官安排與培訓(xùn) 基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、生命體征評估、急救護(hù)理操作技能3個站點的考官由校內(nèi)專任教師和臨床兼職教師共同組成，共18人。校內(nèi)教師以往均參加過OSCE相關(guān)培訓(xùn)，具有10年以上護(hù)理教學(xué)工作經(jīng)驗，臨床教師均來自臨床一線護(hù)理工作崗位，中級以上職稱，教齡均超過5年。每個考站設(shè)置1名考官，考試前一天培訓(xùn)考官，講解考試時間安排、流程設(shè)置、考核內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)、評估要點、評估時間，提高評分的一致性。

2.3.5 考生的培訓(xùn) 考試開始前，為緩解考生緊張心理，保證考試順利進(jìn)行，由工作人員統(tǒng)一向考生講解考試流程、考站分布、考試時間等考試安排。

2.4 常用臨床護(hù)理技能考核

2.4.1 OSCE考核場地 考核在學(xué)校實訓(xùn)中心的OSCE標(biāo)準(zhǔn)化考場開展，設(shè)置了考核區(qū)和等候區(qū)，由專人負(fù)責(zé)維持秩序，每個考站門口有明確標(biāo)識，各考站均為獨立房間，互不干擾。

2.4.2 OSCE考核流程 2020年12月對2019級護(hù)理在校生共227人進(jìn)行OSCE考核。因時間關(guān)系，本次考試設(shè)A、B、C 3組相同的考站，同時進(jìn)行考核。考生6人為一組，組別及考試順序由抽簽決定。考試設(shè)專人統(tǒng)一喊站，考生需同時進(jìn)入和離開考站。考生進(jìn)入考站后，閱讀題目開始考試，每個考站設(shè)有1名考官打分。考試結(jié)束后由工作人員引導(dǎo)考生填寫調(diào)查問卷后從安全通道離開，避免考場產(chǎn)生混亂。

2.5 OSCE考評效果評價

分析基礎(chǔ)護(hù)理操作技能站點、生命體征評估站點、急救護(hù)理操作技能站點考試成績分布及考試質(zhì)量，統(tǒng)計平均分、標(biāo)準(zhǔn)差、信度、難度、區(qū)分度。在OSCE結(jié)束后采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，通過問卷調(diào)查227名護(hù)生及18名考官對臨床常用護(hù)理技能相關(guān)OSCE考核效果的滿意度。共計發(fā)放問卷245份，回收有效問卷245份，有效問卷回收率100%，滿意度=選擇“滿意”及“較滿意”選項的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，雙人核對、錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示。

3 結(jié)果

3.1 OSCE成績分析

共227名2019級護(hù)理在校生參加本次OSCE考核，基礎(chǔ)護(hù)理技能站點最高分96.50分，最低分41.00分，總體成績（75.44分±11.56）分，成績分布見圖1。生命體征評估站點最高分 96.00 分，最低分 47.00 分，總體成績（77.36 ±9.60）分，成績分布見圖2。急救護(hù)理操作技能站點最高分92.00分，最低分45.00 分，總體成績（73.79 分±10.33）分，成績分布見圖 3。3 個站點考試成績均近似正態(tài)分布，能較好地反映護(hù)生的真實水平。根據(jù)護(hù)生考核成績，計算 3個站點考核的區(qū)分度為 0.32、0.37、0.41。

圖1 基礎(chǔ)護(hù)理操作技能成績分布直方圖

圖2 生命體征評估成績分布直方圖

圖3 急救護(hù)理操作技能成績分布直方圖

3.2 OSCE問卷調(diào)查結(jié)果

護(hù)生及考官對臨床常用護(hù)理技能相關(guān)OSCE站點的滿意度見表1。

表1 護(hù)生及考官對臨床常用護(hù)理技能相關(guān)OSCE站點的滿意度（%）

4 討論

4.1 常用護(hù)理技能相關(guān)OSCE站點考核方案設(shè)計的合理性

考核質(zhì)量要綜合兩個方面考慮:考試成績及考試成績是否服從正態(tài)性分布。圖1～3結(jié)果顯示:基礎(chǔ)護(hù)理操作技能站點、生命體征評估站點、急救護(hù)理操作技能站點考生考核成績近似服從正態(tài)分布，說明該3個站點的命題設(shè)計較為合理，能較客觀地區(qū)分考生的專業(yè)能力水平。一般認(rèn)為，區(qū)分度在0.40以上表明區(qū)分度良好，0.30～0.39 表明區(qū)分度較好[4]。本次 3 個站點考核區(qū)分度為 0.32、0.37、0.41，說明本次常用護(hù)理技能相關(guān) OSCE站點考核區(qū)分度較好和良好，可以反映考生的不同等級水平。

4.2 護(hù)生和考官對OSCE考核模式總體認(rèn)可度高

表1結(jié)果顯示，100%的護(hù)生及考官認(rèn)為相較于傳統(tǒng)技能考核方法，OSCE考核更具新穎性；96%的護(hù)生及100%的考官認(rèn)為臨床常用護(hù)理技能相關(guān)OSCE站點考核較真實地反映護(hù)生的專業(yè)能力；護(hù)生及考官的總體滿意度分別達(dá)93%和94%。護(hù)生和考官對常用臨床護(hù)理技能的認(rèn)可度較高，這和國內(nèi)成守珍等[5]的研究結(jié)果一致。臨床常用護(hù)理技能3個站點在設(shè)計時統(tǒng)籌考慮能力考核點的分布，將不同能力考核分別融入不同的考核案例中，3個站點的案例組合能覆蓋對護(hù)生溝通交流、操作技能、急救意識和人文關(guān)懷的考核，不僅考核護(hù)生的專業(yè)能力，也增強了考核的全面性，通過設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人重現(xiàn)臨床情景，讓護(hù)生身臨其境，護(hù)生依次通過相同的考核情景，采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，在較大程度上確保考試的客觀性和公平性。

4.3 存在的問題及建議

本研究在實施過程中存在以下幾點問題:（1）每個站點考官人數(shù)為1人，數(shù)量偏少，建議在以后的OSCE考試中每個站點配備2～3名考官，最后取其平均分作為考生在該站的最終成績。（2）評分標(biāo)準(zhǔn)制定時，不同的步驟根據(jù)重要程度和考核點的關(guān)聯(lián)度給予不同的分值，最低的步驟是2分，最高的步驟為8分，增加了考官評判的難度，建議將每一項步驟的分值設(shè)為全部完成（2分）、部分完成（1分）、沒有完成（0分）3個等級，并標(biāo)明每一個等級的具體評判指標(biāo)，重點步驟可以通過細(xì)化分解為多個步驟的方法，增大其分值。（3）OSCE考場環(huán)境設(shè)置可進(jìn)一步改進(jìn)，力求更加逼真，貼近臨床真實工作環(huán)境。