30例乳腺化生性癌的多種影像學(xué)對(duì)比分析

陳 翠，金 葉，王 琳，李紅麗，萬(wàn)財(cái)鳳，姜立新

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200127

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast，MBC）是一類具有細(xì)胞形態(tài)異質(zhì)性的罕見惡性腫瘤，部分或完全由非腺上皮細(xì)胞或間葉細(xì)胞組成［1］。根據(jù)2012 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的分類，其包括低分化腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、伴間葉分化的化生性癌（軟骨分化、骨分化以及其他間葉分化）、肌上皮癌、混合型化生性癌［2］。MBC的侵襲性被普遍認(rèn)為強(qiáng)于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌［3］。如今影像學(xué)檢查，尤其是超聲，是乳腺檢查的常規(guī)手段，在篩查和鑒別診斷乳腺惡性腫瘤方面的作用舉足輕重。但由于在乳腺癌的所有類型中，MBC 占比僅為0.2%～5%，并且單純化生性癌占比也只有約1%［2］，如此低的發(fā)生率使得我們對(duì)于MBC 的認(rèn)識(shí)不夠全面。鑒于此，本文旨在回顧性分析MBC 的超聲、計(jì)算機(jī)X 線攝影（computed radiography， CR） 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果，比較它們之間的差異，并通過(guò)分析各亞型MBC 的免疫表型來(lái)加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，協(xié)助臨床診治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年1月—2021年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院乳腺外科通過(guò)穿刺活檢和/或手術(shù)切除，并經(jīng)病理科組織病理學(xué)證實(shí)的30 例MBC 病例。16 例患者（53.34%）行乳腺癌改良根治術(shù)，13 例（43.33%） 行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，1 例（3.33%）行乳腺區(qū)段部分切除術(shù)。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲、彩色多普勒超聲 應(yīng)用百勝M(fèi)ylab 90，飛利浦IU 22 高頻線陣探頭進(jìn)行檢查，探頭頻率7～10 MHz。患者取仰臥位，雙手置于頭上方，充分暴露檢查部位。對(duì)雙側(cè)乳房各個(gè)象限、乳暈區(qū)及雙側(cè)腋下按時(shí)鐘法進(jìn)行掃查，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、是否有鈣化點(diǎn)、血流分布以及腋窩淋巴結(jié)等。綜合以上信息對(duì)病灶進(jìn)行乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類［4］：0 類代表不確定良惡性，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查；1～3 類考慮為良性病變；4a類及以上疑似惡性。

根據(jù)Adler 血流信號(hào)半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］：病灶內(nèi)未見血流信號(hào)為0 級(jí)，1～2 處點(diǎn)狀或短棒段血流為Ⅰ級(jí)少量血流，3～4 處點(diǎn)狀血流或1 根管壁清晰的血管為Ⅱ級(jí)中等血流，4 處以上點(diǎn)狀血流或2 根以上管壁清晰的血管為Ⅲ級(jí)豐富血流。

1.2.2 乳腺鉬靶X 線及MRI 檢查 采用GE Senographe 2000 D全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)行常規(guī)乳腺頭足位 （cranial caudal， CC）、 內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）攝片。MRI 檢查采用Philips 3.0 T 超導(dǎo)型磁共振進(jìn)行掃描。檢查時(shí)患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于特制的乳腺相控陣表面線圈孔內(nèi)。先掃描其定位像，再行自旋回波（spin echo，SE） 序列橫斷面T1 加權(quán)像（T1 weighted imaging，T1WI）、快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE） T2WI 及精確頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù) （spectral presaturation attenuated inversion recovery，SPAIR）序列。在平掃后行薄層無(wú)間距動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用3D小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D FLASH），在蒙片后肘前靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，并用20 mL生理鹽水沖管。

1.2.3 病理 腫塊標(biāo)本經(jīng)10%甲醛充分固定，脫水后石蠟包埋切片，常規(guī)蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色后，使用光學(xué)顯微鏡觀察。當(dāng)化生細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞比例大于10%，則診斷為MBC；若有至少2種化生細(xì)胞存在，則診斷為混合型MBC［1］。免疫組織化學(xué)染色采用Envision 兩步法，嚴(yán)格遵守操作說(shuō)明進(jìn)行。選用抗體包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER2）。細(xì)胞核著色率大于1%作為判斷ER、PR 陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，HER2 檢測(cè)和結(jié)果判定參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》［6］。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

30例患者，其中1例有2個(gè)病灶，共計(jì)31個(gè)病灶（鱗狀細(xì)胞癌18 個(gè)，混合型化生性癌3 個(gè)，伴間葉分化的化生性癌7 個(gè)，肌上皮癌1 個(gè)，梭形細(xì)胞癌2個(gè)）。患者均為女性，年齡33～89 歲，平均年齡（61.8±14.2）歲。

2.2 超聲檢查

術(shù)前超聲共隨訪到29 例患者，包括左乳患者16例和右乳患者13 例，其中1 例患者左乳內(nèi)2 個(gè)腫塊，累計(jì)30個(gè)腫塊。各亞型超聲特征如表1所示。腫塊的最大徑101.0 mm， 最小徑6.6 mm， 中位數(shù)為25.5 mm，平均（33.1±18.5）mm。病理明確5例腋下淋巴結(jié)腫大，3 例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（10.3%），且1例患者（3.3%）術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。16個(gè)腫塊內(nèi)部血流信號(hào)豐富（53.3%），5 個(gè)內(nèi)部血流信號(hào)中等（16.7%），7個(gè)內(nèi)部血流信號(hào)少量（23.3%）。8個(gè)腫塊BI-RADS 分類為4a（26.7%），4 個(gè)為4b（13.3%），4個(gè)為4c（13.3%），14 個(gè)為5 級(jí)（46.7%），超聲對(duì)于腫塊良惡性的診斷符合率為100%。本研究中共有16個(gè)三陰性病灶（51.6%），其中6個(gè)呈混合回聲，10個(gè)呈低回聲；病灶大小中位數(shù)為26.0 mm，邊界欠清或不清，外形不規(guī)則或呈分葉狀；14 個(gè)內(nèi)部見血流信號(hào)；5 個(gè)病灶內(nèi)見鈣化灶。其中1 例病灶為三陰性的患者見腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 MBC各亞型超聲特征Tab 1 Ultrasound features of MBC subtypes

2.3 MRI、CR及與超聲檢查的對(duì)比

6 例患者在超聲檢查的同時(shí)行MRI 平掃加增強(qiáng)。超聲診斷其中5 個(gè)病灶為BI-RADS 5 類，1 個(gè)病灶為BI-RADS 4a 類；圖像表現(xiàn)的共同點(diǎn)為結(jié)節(jié)邊界不清楚。結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部及周邊血流信號(hào)豐富、內(nèi)部伴鈣化點(diǎn)都是將這些結(jié)節(jié)歸類為偏惡性病灶的因素（示例如圖1A、D）。6 個(gè)病灶經(jīng)MRI 均評(píng)為BIRADS 5 類，圖像均表現(xiàn)為T1WI、T2WI 低信號(hào)，強(qiáng)化后呈不均勻信號(hào)，邊緣欠光整，呈分葉或毛刺樣（示例如圖1B、C、E、F）。MRI提示其中3例患者分別存在鄰近胸大肌侵犯、累及皮膚和乳頭以及右側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；除1 例胸大肌侵犯經(jīng)病理證實(shí)，另外2例均未得到病理支持。

圖1 2例鱗狀細(xì)胞癌超聲與MRI圖像對(duì)比Fig 1 Ultrasound and MRI imaging features about two cases of squamous cell carcinoma

8 例患者同時(shí)行超聲及CR 檢查。9 個(gè)病灶在CR下表現(xiàn)為分葉狀、團(tuán)塊狀或不對(duì)稱外形，邊界欠清或不清，部分病灶內(nèi)可見粗大不均質(zhì)或細(xì)沙樣鈣化。其中8 個(gè)病灶被評(píng)為BI-RADS 4a 類及以上，1 個(gè)評(píng)級(jí)為0類。

4 例患者同時(shí)行CR、MRI 和超聲檢查，結(jié)果對(duì)比如表2 所示。超聲圖像的共同特點(diǎn)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)以低回聲為主，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)伴血流信號(hào)（示例如圖2A、B）；CR圖像的共同特點(diǎn)表現(xiàn)為邊界不清的不規(guī)則致密影（示例如圖2C）；MRI圖像的共同特點(diǎn)表現(xiàn)為低T1、低T2 不均勻強(qiáng)化，邊界欠清/不光整（示例如圖2D、E）。CR對(duì)其中1個(gè)病灶分類為0 類，代表不確定良惡性；MRI和超聲進(jìn)一步檢查均判斷為BI-RADS 5 類。超聲及CR 顯示了2 例病灶中的微小鈣化，但MRI 未顯示。CR 及MRI 對(duì)1 例患者的雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)均有顯示，但超聲只顯示了一側(cè)，對(duì)另一側(cè)未顯示。

圖2 1例鱗狀細(xì)胞化生性癌的超聲、CR及MRI圖像對(duì)比Fig 2 Ultrasound，CR and MRI imaging features of one squamous cell carcinoma case

表2 4例MBC患者CR、MRI、超聲影像對(duì)比Tab 2 CR，MRI and ultrasound features of four MBC cases

Continued Tab

2.4 病理

31 個(gè)病灶中，16 個(gè)病灶為三陰性，三陰性率為51.6%。ER/PR 表達(dá)率達(dá)32.2%（10 個(gè)），HER2 過(guò)表達(dá)率為25.8%（8個(gè)）。三陰性病灶在鱗狀細(xì)胞癌中占比為55.6%（10個(gè)），在肌上皮癌中占比為0，在梭形細(xì)胞癌中占比為50%（1 個(gè)），在伴間葉分化的亞型中占比為42.9% （3 個(gè)），在混合型中占比為66.7%（2個(gè)）。

3 討論

MBC 是1973 年由HUVOS 等［7］首次發(fā)現(xiàn)，它作為少見的乳腺惡性腫瘤，直到21 世紀(jì)才被歸為一種獨(dú)特的病理類型［8］。根據(jù)成分構(gòu)成不同，其影像學(xué)表現(xiàn)也各異［9］，但沒有特異性，有時(shí)它還可表現(xiàn)出良性特征［10］。既往研究表明，MBC 的MRI 圖像表現(xiàn)為T2WI 中等到高信號(hào)，T1WI 等信號(hào)，邊緣不光整呈毛刺樣［11］；CR 圖像表現(xiàn)為不規(guī)則和/或邊緣毛刺樣的高回聲腫塊［12］；超聲圖像表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲以及混合回聲腫塊［13］。50%鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生囊性變或壞死，此類病灶則表現(xiàn)為混合回聲［14］。本研究中的30 個(gè)病灶在超聲下表現(xiàn)各異，11 個(gè)腫塊呈混合回聲，其余腫塊均呈低回聲；腫塊表現(xiàn)為分葉狀、蟹足狀、欠規(guī)則狀，但也有部分表現(xiàn)為規(guī)則的外形，邊界均欠清或不清，部分內(nèi)部可見細(xì)小鈣化。CR 顯示病灶呈分葉狀或不對(duì)稱外形，邊界欠清或不清，部分內(nèi)部可見粗大不均質(zhì)或細(xì)沙樣鈣化。MRI 圖像均表現(xiàn)為T1WI、T2WI 低信號(hào)，強(qiáng)化后呈不均勻信號(hào)，邊緣欠光整，呈分葉或毛刺樣。這些影像學(xué)表現(xiàn)均與既往研究類似。

本研究共有8 例患者同時(shí)行CR 與超聲檢查，對(duì)于腫塊的邊界、鈣化、邊緣、外形的辨別均無(wú)明顯差異，但腫塊大小的測(cè)量值略有差別；考慮是由于超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)立體地對(duì)內(nèi)部回聲、血供、相鄰組織進(jìn)行觀察，相較于平面的CR 圖像，能夠更全面、多方位地對(duì)腫塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。CR 和超聲將其中7 例都?xì)w類為惡性可能性大，僅有1 例病灶經(jīng)CR 評(píng)級(jí)為BI-RADS 0 類，通過(guò)進(jìn)一步超聲和MRI檢查，該病灶均被評(píng)為BI-RADS 5 類。共有6 例患者同時(shí)行超聲和MRI 檢查，MRI對(duì)3 例患者提示分別存在周圍組織侵犯及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，其中1 例胸大肌可疑侵犯經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，但超聲均未提示，表明MRI 對(duì)于如皮膚增厚，腫塊與周圍組織分界欠清晰等改變較敏感，不受掃查深度影響，尤其是乳腺深部的肌層改變，并且MRI 具有如快速自旋回波T1 加權(quán)序列（fast spin echo T1 weighted sequence，T1FSE）、精確頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2 壓脂序列（spectral presaturation attenuated inversion recovery T2 fat saturation sequence，T2Spair）等多種成像序列觀察目標(biāo)組織進(jìn)行定性分析，但高頻超聲則受限于有限的穿透力，以及早期受侵犯的肌層回聲改變不明顯，由此MRI 可以很好地補(bǔ)充超聲所獲得的信息。

在以往不同的研究中，各亞型MBC 的發(fā)生率各異。ZEIN 等［1］的研究中最常見的亞型是伴間葉分化的化生性癌（37%），其次是梭形細(xì)胞癌（30.4%）和鱗狀細(xì)胞癌（26.1%）。RAKHA 等［15］發(fā)現(xiàn)西方最常見的亞型是梭形細(xì)胞癌（34%），而東方則是鱗狀細(xì)胞癌（34%）。LUINI 等［16］發(fā)現(xiàn)歐洲最常見的亞型是伴間葉分化的化生性癌。ZHANG 等［17］報(bào)道梭形細(xì)胞癌是中國(guó)患者最常見的亞型。而本研究中鱗狀細(xì)胞癌最多（58.1%），其次是伴間葉分化的化生性癌（22.6%），與上述研究結(jié)果均不同。這些差異可能是由于研究樣本量相對(duì)較小、亞型分類方法不同、組織病理學(xué)標(biāo)本觀察者間差異以及不同區(qū)域人口組成差異所致。

MBC 的惡性程度與腫塊大小、生長(zhǎng)速度和腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有關(guān)。MBC 病灶在發(fā)現(xiàn)時(shí)通常都較大［18］，如混合上皮/伴間葉分化的化生性癌在就診時(shí)直徑常大于50 mm，可能是由于MBC 病灶的生長(zhǎng)速度更快所致［12］。BAE 等［13］通過(guò)分析47 例MBC與1 346 例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）發(fā)現(xiàn)，MBC 腫塊大小中位數(shù)為25 mm，最大為60 mm，而IDC 腫塊大小中位數(shù)為18 mm。本研究中所有病灶大小中位數(shù)為25.5 mm，與上述研究的結(jié)果相近，甚至最大一例長(zhǎng)徑達(dá)101.0 mm。以往研究普遍認(rèn)為MBC 更多通過(guò)血行轉(zhuǎn)移而局部淋巴結(jié)擴(kuò)散少，最常受累的器官是肺和脾臟，而腦、肝臟和骨骼轉(zhuǎn)移不常見［19］，且根據(jù)亞型的不同，MBC淋巴結(jié)受累率在6%～26%，其中最常見的是癌肉瘤［13］。本研究中淋巴結(jié)受累率為10.3%（3 例），皆為鱗狀細(xì)胞癌，且有1 例（3.3%）患者在術(shù)后出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移。

對(duì)于大病灶的術(shù)式，臨床傾向于選擇改良根治術(shù)，術(shù)后2～5 年的局部復(fù)發(fā)率為35%～62%［17］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，保乳術(shù)和根治術(shù)的術(shù)后生存率沒有明顯差異［20］。本研究中16 例患者（53.34%）施行改良根治術(shù)，13 例（43.33%） 施行單純切除術(shù)，1 例（3.33%）行局部腫塊切除術(shù)。術(shù)后僅有1 例出現(xiàn)切口處皮下復(fù)發(fā)，病理結(jié)果為間葉來(lái)源化生性癌，且ER、PR 及HER2 均呈陰性。研究［13］也顯示MBC 的ER/PR 表達(dá)率低至0～17%，HER2 過(guò)表達(dá)率為4%～16%，三陰性率為77%～96%。本研究中三陰性率低于上述研究結(jié)果，為51.6%，而ER/PR 表達(dá)率（32.2%）及HER2 表達(dá)率（25.8%）均較之更高。臨床上有時(shí)將三陰性MBC 歸類到三陰性乳腺癌一類中，但由于三陰性MBC 與其他非特殊類型三陰性侵襲性導(dǎo)管癌相比，其侵襲性更強(qiáng)，對(duì)化學(xué)治療的反應(yīng)性更差，預(yù)后更差［21］，所以對(duì)于本病需要更深更全面的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，本研究中，MBC 并未在影像上表現(xiàn)出以往認(rèn)為的傾向良性腫瘤的形態(tài)學(xué)，這可能得益于超聲儀器的高分辨率以及診斷者的經(jīng)驗(yàn)。影像學(xué)檢查能夠協(xié)助MBC 的診斷，且超聲、CR 與MRI 聯(lián)合檢查可以相輔相成，提高對(duì)于其惡性程度判斷的準(zhǔn)確性。