健康老齡化背景下“醫養結合”服務模式研究

趙曉花，李俊，馮君卿

南通市海門區醫療健康發展集團老齡辦，江蘇海門 226100

健康老齡化的戰略目標由世界銀行所提出，其提出的目的在于改善老年人群的身心狀態以及社會功能，并使其盡可能達到理想狀態，盡可能提高老年人群的自理能力[1]。而國家民政部在2017年公布的社會服務發展統計報告中指出，《第七次全國人口普查公報》顯示，截至2020年11月1日零時，全國60歲及以上人口超過2.64億人，老年人口占構成比達18.70%，其中65歲及以上人口則有1.9億余，占構成比13.50%。與2010年第六次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，65歲及以上人口的比重上升4.63個百分點。老齡社會的國際化標準為60歲以上人口比例達7%，由此可認為目前國內人口老齡化形勢嚴峻[2]。而國內老年人中2/3均為帶病生存，1/4的患者機體功能損傷，對此有必要積極解決老年人群的醫療以及養老問題[3]。由于我國醫療衛生及養老服務要嚴格執行相關法律、法規、規章和標準，且目前醫療與養老資源較老齡化形勢顯得尤為有限，供給存在明顯矛盾，為實現健康老齡化的目標，有必要均衡醫療以及養老資源，探討合理的醫養結合服務模式。基于此，本研究對目前醫養結合典型養老模式進行了分析，總結了醫養結合養老服務模式的困境，并制訂了優化思路。

1 醫養結合典型服務模式分析

1.1 養老資源向醫療機構流動

通過綜合醫院開設老年科或建立康復醫院實現醫養結合。該模式由醫療機構建立老年養護中心，開設老年病科，增加養老床位等[4-5]。服務對象多為大病康復老年患者以及需要院后護理的人群。該類人群多度過疾病的急性期或者是危重期，歸家無法進行后續治療，存在長期康復以及護理需求。服務內容更加偏向于醫療，在實施上需要醫院具有較強的服務水平，為其提供優質的醫療護理服務[6]。而根據患者的醫療護理需求不同，對老年健康區域可以進行合理劃分，如可分為醫護區、照護區，以盡可能滿足不同老年患者群體的需求。以醫療機構為主體，費用相對較高，容易實現醫保報銷；綜合醫院多承擔公共衛生職能，在多項運行成本補貼到位的情況下，鼓勵投資設置老年病區或另設老年醫院、康復醫院、護理院；對需要在醫療機構進行照護服務的，醫療機構辦理醫保定點照護服務機構手續后可納入醫保報銷。

1.2 醫療資源向養老機構流動

由養老公寓等機構合理引進醫療設備以及醫務人員。該模式行動主體為養老機構，主要服務對象為失能、半失能的老年人群與慢性疾病患者或者是需要臨終關懷的老人[7]。服務的內容主要包括日常生活的照護、患者突發事件的應急處理以及慢性疾病的康復治療護理等。根據服務對象的生理病理狀態，可將老年人群分為4類，即患者康復住院、患者需要長期醫療護理、需要醫療專業護理、自愿住院，而根據該分類，能使患者的需求得到針對性的干預與滿足[8]。養老機構建設護理型床位，有利于醫保定點照護服務機構照護床位評定，推動養老機構納入醫保報銷；養老機構資金較為有限，且傳統醫保定點多為醫療機構、藥房，需要外部政策支持才能實現有效運營。

1.3 醫療與養老資源雙向流動

由醫療機構與社區所在的養老機構或者是社區老人簽約形成的服務模式。該模式的行動主體為醫療機構以及養老機構，服務客體較廣，從能生活自理的患者到剛需護理型的老人均可。在簽約模式下，可較好地照顧老年群體的需求，如選擇社區居家養老，可通過醫師上門服務；社區養老機構養老則可通過社區醫療衛生服務中心予以針對性的醫療服務；對簽約機構養老者，由醫師定期到簽約機構提供服務[9-10]。在服務內容上，可實現無病療養，有病治病的目標，能在很大程度上減輕大型綜合醫院壓床的問題，也能提升相關養老機構的入住率。但目前在資金來源上，養老與醫療機構的資金來源普遍較為單一，難以進行醫保報銷，簽約收費缺乏標準，未能激勵公立醫療、養老機構及其行動主體的積極性，在有限的資源下不能提供符合老年人多種需求的醫養服務；社會資本多在追求利潤最大化的條件下簽訂協議，老年人的權益難以得到最大保障。

2 醫養結合服務模式面臨困境

2.1 養老機構存在結構失衡問題

通常情況下大型公立醫院與養老機構有著豐富的資金以及醫療、養老資源來提供醫養結合服務，但對于中小型機構以及民營機構而言，因資源缺乏，在開展中力有不逮，這就在很大程度上拉開了醫療與養老機構之間的距離[11]。而機構在提供服務上，大型的民營機構以盈利為主要目標，故服務的對象為高端收入的老年人群，雖然有良好的設施，但很容易出現床位的閑置，進而造成優質資源的浪費[12]。而公立養老機構如果硬件條件好，管理規范，但費用相對低廉，則床位較為緊張，而管理較差的養老機構床位空出較多，收入較少，難以獲得更多的資源支持。

2.2 養老機構護理資源嚴重缺乏

目前醫療機構業務量大，醫生與護士的數量較少，尤其病區護理資源明顯不足，真正愿意簽約養老機構并提供服務的醫務人員數量較少。而社區衛生服務工作環境不理想，患者數量少，收入以及社會地位偏低，故多數醫務人員不愿意到基層單位工作[13]。尤其護理人員，在養老機構中服務內容較多且繁雜，工作壓力相對更大。而按照國際公認標準，養老機構老年人和護士的最佳人數配置為3∶1，而根據該標準，目前形勢下國內養老領域需要的護理人員應達1 000萬，由此可認為護理人員嚴重缺乏[14]。另外在護理人員的質量上，目前國內仍然未建立完善的醫養領域專業服務人員的資格評估認定標準，薪酬體系混亂，且職業規劃路徑缺失，人才質量并不理想，尤其在小型民營醫養結合機構中，護理員多為下崗職工、農民工等，專業護理人員嚴重不足。

2.3 醫養結合醫保結算難度較大

目前國內的醫保報銷在設計上以醫院為主體，并未針對養老服務提供醫保支持，而養老機構就算提供了醫療護理服務，但因其主體性質，很難開展醫保結算，患者不愿意入住，而在該情況下，養老機構也不愿意引進醫療資源[15]。僅極少地區出臺養老機構護理型床位標準，醫保開設照護保險的地區，定點照護服務機構中的養老機構照護床位尚缺乏評定參照。而對于開設老年科或養老中心的醫院而言，雖然能夠實現醫保報銷，但也會引發一系列問題，如養老與醫療界限分割困難，其次也存在套保的風險，尤其部分民辦機構，將養老床位變為醫療床位，或將常規護理內容變為診療項目等，以此來套用醫保金支付；已出臺照護保險的地區，醫療機構因工作負荷大，公共衛生負擔重，申報醫保定點照護服務機構意愿低。

2.4 缺乏透明有效的信息溝通機制

醫養結合服務的根本目的在于通過醫療和養老機構的有效合作，提高老年人群的生活水平，進而使其舒適、健康地度過老年生活。尤其對于醫養資源雙向流動的服務模式而言，醫養雙方需要有高效的信息溝通網絡，進而提供醫療、養老、護理一體化的服務，盡可能減少因信息溝通不暢而帶來的麻煩[16]。但目前，醫療機構以及養老機構的合作仍然處在初級階段，并未建立高效暢通的溝通模式，容易出現信息不對稱問題，難以保證醫療、護理、養老等工作的連續性，多種舉辦主體的主導方向存在差異，甚至可能出現服務重疊或者是出現相互推諉扯皮的問題。

2.5 醫養結合工作開展監管混亂

在2016年中共中央、國務院頒布了《健康中國2030規劃》，該規劃中針對醫養結合提出了指導性的意見，這就說明我國養老服務已經有了較大的進步。但在該類工作開展時，監管部門仍然較多，如衛生、民政以及社保部門，其分別負責醫療、養老、醫保等的管理，管理內容既相對獨立又存在交叉，但在實際管理中仍各自為政，并未積極進行整合[17]。部門引入的信息化監管，需對接各自上下層級，地方橫向監管鏈接存在壁壘，原始信息無法共享，現代化聯合監管信息受限。

3 醫養結合養老服務模式的優化策略

3.1 建立完善的老年人評估體系

在醫養結合服務中，必須充分注意老年群體的切實需要，根據不同老年人群體，合理向醫療或養老進行傾斜，提供適宜其需求的醫養結合模式。且醫養結合服務模式具有鮮明的公益屬性，故需要為其在享受該類服務模式時，提供具體的評估指標。例如，可將患者疾病類型、合并癥數量、肢體功能、精神狀態、認知能力等進行綜合評估，設計具體的量化考核指標[18]。對于疾病急性發作的患者，雖然醫療周期短，但對醫療服務的水平要求很高，可選擇養老資源向醫療機構流動的模式，在開展服務時，應該做到以醫療護理干預為主，并適當兼顧養老需求。具體實施時，也可參考其他成功經驗，如老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment,CGA）標準進行，進而根據其具體需求進行干預，合理利用醫養資源，避免資源重疊而造成的浪費。

3.2 合理整合醫養結合管理各部門

在開展醫養結合服務模式時，政府部門的主導與管理不可或缺。基于此，應當積極落實養老和醫療工作的統籌規劃，確保醫養有效結合與銜接。如民政部門，在醫養結合管理中需要強化指導，尤其對醫療資源向養老機構流動的模式，應該在養老機構所需要的領域提供必要的資源支持，利用政府的扶助切實解決養老機構所存在的問題。而對衛生部門，在養老機構實施醫養結合服務模式時，可對設立衛生室、醫務室等給予必要便利，可在開展技術指導的同時，針對審批、資金等提供適當的優惠政策。各個地區也需要積極借鑒醫養結合管理良好的案例，并探索組建高效管理的專業監管機構，以簡化監管的流程，實現精準、便捷、高效的審查、監管以及扶助。

3.3 對醫養結合服務機構精準定位

醫療與養老服務的結合并非簡單的在醫療機構中設立養老機構或者在養老機構中引入醫療機構、資源，應當根據自身發展規劃、受眾人群需求等，明確服務的重點內容。如對以養老為主的機構，應該提供慢性病管理、營養配餐、應急處理以及康復護理等服務。而對以醫療為主的機構，則應該負責危重癥疾病康復、失能失智老人管理等。結合目前醫療機構與養老機構的分布情況、規模、資源配置等，應當分層次進行資金、人才以及設備等的整合。針對較大型的養老機構，其內部可以建立護理院，利用自有資源以及合作機構資源，引入醫療設備、人才等。而對中小型養老機構，可尋求與社區衛生服務機構或者是鄉鎮衛生院的合作，進而進行雙向轉診與轉養。對實力較強的綜合性醫院，可設置老年醫學科，設置老年病床，以實現醫養結合。對部分一二級公立醫療機構，可轉型為老年醫院或康復、護理機構，收治大型綜合醫院轉入的大病恢復期患者，以盤活醫療資源。

3.4 增加醫養結合服務中的資源投入

目前國內的醫養結合型養老服務模式起步仍然較晚，各個方面資源配置仍然不健全，故有必要注意扶持、培育各方資源，進而在醫養結合服務完善與發展中，予以資源支持。在資金投入上，政府應該加大投資力度，并探討各類新型的融資模式，并引導、鼓勵、支持金融產業的參與，多方共同融資，促進健康產業的發展。而在人才方面，目前在醫療以及養老領域，均存在醫療護理資源缺乏的問題，尤其養老領域，專業人才尤其缺乏。基于此，可從高校教育入手，開設老年醫學、養老護理等相關專業，強化人才培養，同時也需要針對全科醫師進行強化培養。同時也應該探索建立養老護理人員的職業能力評定機制，并探索醫務人員與養老人員的進修機制，不斷提高其職業能力與素養。此外，也應該充分調動社會資源，在資金來源、服務提供主體等方面，充分調動社會的積極性，開展醫療養老服務機構或科室規范化建設，為醫養結合工作的開展以及完善注入新的力量，進一步推動醫養結合服務模式的完善與發展。

3.5 提高社區醫養結合管理能力

根據目前醫養結合服務現狀，應當依托于醫療衛生、養老等基層社區服務機構，充分利用現有資源，提高居家社區醫養結合服務能力。社區機構應當為轄區內老年人提供安全、規范、專業的醫養結合服務，加強健康教育、健康管理、慢性病防控等服務，進一步做到簽約服務。養老機構也應當積極拓展醫養結合功能，合理設置醫療服務站點。同時也應該發揮出中醫藥作用，加強中醫藥適宜技術的推廣應用，普及容易掌握的保健知識，發展康復服務。在此基礎上，也需要加強隊伍建設，加強對服務人員的培訓力度，提高管理與服務水平，加強人員繼續教育，組織參與醫養結合人才培養相關培訓。而在“互聯網+”背景下，社區機構需利用網絡的優勢，依托于醫共體，和上級醫院建立遠程服務體系，并建立電子化的健康檔案，提高服務效率與水平。但應根據保密與開放需求合理確定檔案的權限，通過合理的資源共享，避免老年人群在接受醫療護理服務時項目重復，并為患者的診療與養護提供依據。而在設備方面，需要結合醫養服務的傾斜程度，合理增加設備與輔助設施的投入力度。

綜上所述，在健康老齡化背景下國內已經在積極探索醫養結合的養老服務模式，并取得了一定成果，形成了多類符合實際情況的服務模式，但就當下醫療資源與養老服務結合的實踐工作來看，仍然存在一定問題，并未形成以老年人群多樣化需求為標準的系統性服務體系。基于此，應當針對目前醫養結合服務模式面臨困境，合理調整與整合醫療、養老資源，發揮政府各部門協同作用，鼓勵機構社區提供服務，倡導個人和家庭積極參與，為患者提供滿足其不同需求的特色醫養服務，共同促進健康老齡化，構建老年友好型社會。