基層醫療機構推行家庭醫生簽約服務制度存在的問題及優化策略

宋金霞，李明剛，李冬霞，周文霞，岳偉

德州市陵城區糜鎮衛生院，山東德州 253509

目前我國優質醫療資源均集中于大醫院，未完全發揮基層醫療機構作用。因此，為更好地處理基層醫療、健康、衛生等問題，我國開始革新醫療體系，引入家庭醫生簽約服務模式。通過持續完善推進家庭醫生簽約服務，加強醫防融合，落實分級診療，補短板、強弱項，可有效滿足區域群眾多樣化的健康服務需求，還可進一步推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，進而提升基層醫療衛生機構服務能力，使其成為群眾健康的守門人，增強群眾對改革的獲得感和滿意度的基石。

1 當前家庭簽約醫生簽約能力現狀及要求

當前基層醫療機構醫務人員承擔著防治傳染病、接種疫苗、門診、健康指導及婦幼等醫療職責，日常工作中身兼數職，但薪酬與其職責不匹配，且培訓、晉升機會較小，因此基層醫療人員工作積極性較低。此外，我國人口老齡化發展大背景下，各種慢性病發病風險均顯著提升，加上人民群眾對健康重視度提升，突出了家庭護理、家庭醫療服務、家庭康復指導等醫療需求，因此家庭醫生簽約服務應運而生[1]。此外，不同慢性疾病患者對家庭醫生服務需求不同，這就要求家庭醫生在日常實踐中不斷提升自身服務能力、質量及技術水平。

2 基層醫療問題及家庭醫生簽約醫生發展問題

2.1 人才儲備不足

基層醫療服務中存在人才儲備不足問題，尤其全科醫生較少，全科醫生在基層承擔預防保健、慢性病管理和康復、常見病多發病診療和轉診、健康管理等一體化服務；近幾年全科醫生隊伍雖逐年擴大，但仍存在水平不高、總量不足、崗位吸引力不強、分布不均衡等問題，無法滿足現代人群就醫需求，尤其農村醫療人才更為欠缺，致基層醫療服務壓力增加。

2.2 簽約服務質量不高。

一些基層醫療衛生機構向居民提供的簽約服務針對性不強，以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足，部分地區在推進簽約服務過程中重數量而不重質量，“被簽約”“簽而不約”現象時有發生，居民獲得感不強。

2.3 醫療隊伍穩定性差且服務體系不健全

基層醫療服務體系中，高學歷人才或執業醫師較少，甚至存在衛校畢業生或鄉村醫生。基層醫療機構環境簡陋、工資低、晉升空間小，因此難以留住醫學畢業生，導致基層醫療機構人才流動大。部分地區家庭醫生簽約服務支持性政策還不到位，家庭醫生團隊的激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發揮。

基層醫療服務在醫生培養、制度落實等方面仍處于探索階段，且基層群眾對醫療服務認知不足、基層醫師數量有限等，均限制了基層醫療服務發展。由于基層醫療服務體系不健全，部分慢性疾病患者未接受綜合、持續、個體化醫療服務，加上基層醫師缺少進修、學習機會，自身技術水平有限，導致慢性疾病控制不佳，增加患者致殘、致死率[2]。

2.4 現有醫學培訓制度與基層需求脫軌

當前我國醫務人員培訓均為二級或二級以上醫院學術會議，針對基層實際服務需求開展的醫學會議或醫學培訓相對較少，導致基層服務人員缺乏系統性學習。因此基層醫院難以處理部分疑難病癥，導致基層醫務人員參與醫學培訓僅為積累學分，并不能用于日常工作中[3]。

2.5 簽約服務的宣傳力度不夠，與居民的較高預期存在差距

家庭醫師簽約模式中，醫師主動上門服務，與傳統到院就診模式不同，方便了居民就醫。但基層醫生尚存在“醫不扣門”傳統思想，且部分居民思想觀念仍停滯在生病了才去醫院的老舊觀念中，對簽約醫師信任度、接受度不足。

3 基層醫療機構對家庭醫生簽約服務優化策略

3.1 重視基層醫療服務人才儲備

各級政府需針對基層醫療機構實際情況制訂培訓計劃，以拓寬基層醫師視野、提升基層醫師技能，進而提升總體水平[4]。采取專項培訓、病例討論、專科講座等多方式提升基層醫師技能。此外，還需充分運用互聯網資源，積極創建醫師交流學習平臺，鼓勵基層醫務人員利用零散時間學習，以提升基層醫療服務整體水平。與此同時，基層醫療機構要持續發展壯大基層醫療衛生人才隊伍，增加人員培養數量，創新人才使用機制，引入高學歷、高技術水平人才，重視人才儲備。健全和完善人才工作機制，制訂人才引進規劃和優惠政策，完善薪酬制度和提高薪酬待遇，以廣闊的視野招賢納士，通過打通縣鄉兩級編制、縣聘鄉用、鄉聘村用、定向培養、多點執業等方式，增加基層醫療衛生人才供給；另外以創新醫院文化建設來凝聚人、鼓舞人、激勵人，打造好的平臺，吸引人、留住人。

3.2 制定家庭醫生簽約服務政策

建立家庭醫生簽約服務團隊，推進醫防融合慢病管理服務新模式，建立“三高共管、三級協同、醫防融合”的一體化服務體系，進一步做實做細家庭醫生簽約服務。完善基層首診、轉診制度，創建醫共體及區域性醫療聯合體，患者可直接轉至當地二、三級醫院治療，在二、三級醫院享受優先檢查、優先住院等醫療政策。以高血壓、高血糖、高血脂等慢病健康管理為突破口，以家庭醫生簽約服務團隊為中心，通過醫防融合，實現家庭醫生服務團隊對醫療和公共衛生服務的整體管理，最終實現用醫療保障公衛，用公衛促醫療的全部融合，形成醫療和公共衛生互促互進的工作機制。

3.3 家庭醫師簽約服務納入醫保及地方財政保障

家庭醫師簽約服務納入醫保范圍，同時完善醫保報銷明細，保障簽約居民就診能夠享受醫保政策，減少醫療費用占比。同時積極協調衛生健康行政部門，爭取地方財政部門的大力支持，推進基層績效工資改革和基層補償機制改革，確保家庭醫生簽約服務工作的后勤保障及簽約工作的持續性。

3.4 壯大家庭簽約醫生隊伍

拓寬全科醫生招聘渠道，壯大家庭簽約醫生隊伍。可采取定向培養、聘請退休醫生、特訓轉崗及提升學歷等多方案增加基層家庭簽約醫生人數、提升家庭簽約服務整體質量[5]。此外，還需完善家庭簽約醫師工資補償機制，以提升家庭簽約醫生工作積極性。進一步加強服務團隊的融合，組建由全科醫生、公衛醫生、社區護士等參與的家庭醫生簽約團隊，各家庭醫生簽約團隊可以共享二、三級醫院的專科醫師、中醫師、藥師、康復師、心理咨詢師等資源。以“全科為主、全專結合”，建設特色專科服務區，打造“專科門診﹢全專聯合門診”[6]。

3.5 為貧困人口提供建檔簽約服務

基層醫療機構需結合當地扶貧政策，為貧困慢病居民提供建檔簽約服務。在取得貧困居民同意后，對低收入人口進行建檔，并為每戶確定首診責任醫生，全面覆蓋低收入人口簽約服務，為其提供全程、連續性醫療服務[7]。此外，當地政府還需積極宣傳家庭醫生簽約服務，使居民充分認識家庭醫生，同時提供每年一次免費體檢服務，督促民眾定期體檢，結合體檢結果，由家庭醫生上門訪視，為簽約居民提供醫療服務。

3.6 改善績效考核管理

將基本醫療、基本公衛、慢病管理納入考核內容，強化激勵約束機制。醫務人員收入由醫共體自主分配，以崗位為基礎，以績效為核心，充分尊重團隊長、家庭醫生、各科室主任的用工、人事和分配權，以“三級管理、交叉考核、自主分配”模式為基準，打破單位、層級和身份區別，建立多勞多得、優績優得的內部分配機制[8]。

3.7 加強“互聯網+”簽約服務

在信息化高速發展的當下，運用手機APP或互聯網技術在線簽約，并提供預約就診、健康咨詢、查詢檢查報告及家庭醫生后期隨訪等工作，提升家庭醫生簽約服務效率[9]。此外，還可利用微信、短信等平臺為簽約居民提供健康管理、營養管理等基礎醫療服務，拉近醫患關系，提升簽約居民滿意度，建立醫共體內區域性健康平臺，實現互聯、互通：①上、下級醫療機構之間診療信息的互通和互享，由此保證患者診療信息的區域連續性，實現醫療與公共衛生服務的橫向全面融合，為實現居民的全生命周期健康管理奠定良好基礎[10]。②基于網絡或手機等方式，使簽約居民能夠享受到遠程門診，確保醫防融合管理團隊服務不會受到時空、時間限制，促進公共衛生信息和醫療信息之間的有機融合[11-12]。這樣既能對基礎公共衛生醫療服務內容加以豐富，又能提高基層醫療衛生機構的服務效率與質量。

4 結語

通過家庭醫生簽約工作的開展，使基層醫療衛生機構進一步轉變醫療服務模式，逐步實現整體的“三個轉變”：從坐等醫療向上門服務轉變；從醫療、預防各自為政向醫防緊密融合轉變；從以疾病為中心向以人民健康為中心轉變。積極推進醫防融合慢性病管理服務，建立“三高共管、三級協同、醫防融合”的一體化服務體系，為群眾提供全方位、全周期的健康服務，促使基層醫療機構合理配置并整合醫療、公共衛生服務和家庭醫生簽約服務團隊的資源，讓醫療逐漸滲透到基本公共衛生服務中，形成“未病早防治、小病就近看、大病專家看、慢病有管理、轉診幫對接”的防治體系，著力建機制、構體系、強基層、補短板、提能力，有力有序地推進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，逐步提升基層醫療機構的現代化管理和服務水平，讓群眾享受到更優質的醫療和公共衛生服務，實現家庭醫生服務團隊對醫療和公共衛生服務的整體管理，實現用醫療保障公衛，用公衛促醫療的全部融合，形成醫療和公共衛生互促互進的工作機制。進一步構建分級診療的就醫新格局，加強和大力提升人民群眾對基層醫療衛生服務的依從性和滿意度。