基于PEST分析廣東地區(qū)中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的策略與思考

李夢萍 徐莉 呂麗麗 陳小玲 李若薇 詹海彬 江豐 黃穎烽

中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療模式是具有中國特色的醫(yī)療模式。越來越多的高級別循證學(xué)依據(jù)[1-3]證明中西醫(yī)結(jié)合可有效提高治愈率、降低病死率。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院作為廣州市衛(wèi)生健康委市屬中醫(yī)院，與廣州市第一人民醫(yī)院開展重大疾病協(xié)同治療的專科合作，在此基礎(chǔ)上廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院開展廣州市衛(wèi)生健康科技重大項目，以構(gòu)建具有廣州特色的中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的長效管理體系。通過邀請廣州市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生處、廣州市醫(yī)學(xué)會、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市第十二人民醫(yī)院以及廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的共42位專家進行體系內(nèi)容進行初步研討。針對如何更好地進行中西醫(yī)協(xié)同，筆者所在課題組運用PEST分析法，從政策、經(jīng)濟、社會、技術(shù)4個維度對文獻搜索信息和專家討論的結(jié)果進行整理。為推動中西醫(yī)協(xié)同管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化，為建設(shè)國民健康戰(zhàn)略、促進中西醫(yī)協(xié)調(diào)融合發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 PEST分析

PEST分析法由Johnson·G與Scholes·K兩位學(xué)者在1999年提出，通過Politics（政策）、Economy（經(jīng)濟）、Society（社會）、Technology（技術(shù)）這4個因素來分析企業(yè)集團甚至是行業(yè)所面臨的宏觀外部環(huán)境，是適用于重大戰(zhàn)略決策時的分析模型[4]。政策方面包括國際關(guān)系、局勢、制度、方針、地方政策扶持、相關(guān)法律法規(guī)等，經(jīng)濟方面包括發(fā)展水平、規(guī)模體量、增長率、收入水平、消費結(jié)構(gòu)、儲蓄信貸等，社會方面包括人口結(jié)構(gòu)、價值觀念、信仰、風(fēng)俗、審美偏好等，技術(shù)方面包括高新技術(shù)、工藝技術(shù)和基礎(chǔ)研究的突破性進展等。

1.1 政策：中醫(yī)藥的發(fā)展已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略

中西醫(yī)結(jié)合是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是具有“中國特色”的醫(yī)療模式。2019年7月24日，中央全面深化改革委員會第九次會議通過黨中央、國務(wù)院印發(fā)的第一個關(guān)于中醫(yī)藥的文件—《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[5]（以下簡稱《意見》）。內(nèi)容中強調(diào)堅持中西醫(yī)并重，通過開展協(xié)同攻關(guān)、制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案和會診制度、注重培養(yǎng)高層次的中西醫(yī)結(jié)合人才等方式，把中醫(yī)藥和西醫(yī)藥互補并協(xié)調(diào)發(fā)展打造成中國特色衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展模式。為進一步落實《意見》中的具體內(nèi)容，2021年2月9日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[6]（以

下簡稱《政策措施》）。《政策措施》對中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展建議完善相關(guān)制度，創(chuàng)新醫(yī)療模式，健全疫病防治機制，完善“西學(xué)中”教學(xué)，提高臨床研究水平，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價。2021年7月1日為認真落實《意見》和《政策措施》，加強綜合醫(yī)院的中醫(yī)藥工作，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局聯(lián)合出臺制定《關(guān)于進一步加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》[7]。再次強調(diào)完善綜合醫(yī)院中西醫(yī)協(xié)同相關(guān)制度、加強中醫(yī)臨床科室的建設(shè)、創(chuàng)新中西醫(yī)協(xié)作醫(yī)療模式、建立中西醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、強化人才隊伍建設(shè)、打造中西醫(yī)示范醫(yī)院和科室、利用學(xué)會協(xié)會聯(lián)動中西醫(yī)成員以及加強各專科醫(yī)院的中醫(yī)藥工作，以促進中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展。2022年國家對中醫(yī)藥事業(yè)傳承與發(fā)展補助資金達35.63億元，增長幅度達到73%，創(chuàng)下歷史新高[8]。2022年3月29日國務(wù)院印發(fā)“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃[9]，明確指出發(fā)展的目標(biāo)任務(wù)和重點措施。在國家政策的引領(lǐng)和支持下，中醫(yī)藥的發(fā)展已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，中西醫(yī)協(xié)同的發(fā)展正逢其時。

在國家各項中醫(yī)藥政策的頒布下，各地區(qū)根據(jù)地方特色制定了當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)藥相關(guān)政策。如以廣東省為例，先后印發(fā)了《粵港澳大灣區(qū)中醫(yī)藥高地建設(shè)方案（2020-2025年）》[10]《廣東省中醫(yī)藥條例》[11]《廣東省人民政府中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)實施方案》[12]，為發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，建立優(yōu)效的中醫(yī)藥服務(wù)體系，促進中醫(yī)藥的傳承發(fā)展。而中西醫(yī)結(jié)合的相關(guān)細則都是夾雜在各項文件當(dāng)中，其中只有《關(guān)于進一步加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》是專門針對中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展所制定的方案，但方案的落地目前在各大醫(yī)院中未見明確執(zhí)行細則出臺。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院與廣州市第一人民醫(yī)院開展重大疾病協(xié)同治療的專科合作，就文件當(dāng)中的細則進行討論試點開展，部分工作其實已經(jīng)滲透在我們的日常的工作當(dāng)中，部分工作難以進一步落實開展。例如各個綜合醫(yī)院內(nèi)部有院領(lǐng)導(dǎo)固定分管中醫(yī)藥工作，但院間合作時缺乏專門的分管部門推動協(xié)同的發(fā)展與執(zhí)行；中西醫(yī)結(jié)合工作暫未納入單位的醫(yī)院評審和績效考核；院內(nèi)缺乏專門針對中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展機制。

1.2 經(jīng)濟

1.2.1 中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢頭強勁 在國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《2020年中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計提要報告》[13]（以

下簡稱《報告》）中指出，與2019年相比，除了總診療量下降9.1%，中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展各項數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)出不同比例的上漲。其中中醫(yī)類別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占全國總數(shù)的7.1%，中醫(yī)類床位總數(shù)占全國總床位數(shù)的15.7%，每萬人口中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)為8.1張，全國中醫(yī)藥人員數(shù)占全國衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)7.8%。可以看出雖然中醫(yī)類別的醫(yī)療規(guī)模在逐漸增大，但總體醫(yī)療資源相對不足，發(fā)展前景廣闊。而廣東省中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展在全國范圍內(nèi)名列前茅。2022年6月13日發(fā)布的《中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新藍皮書：中國中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展報告（2021）》[14]對全國31個省（區(qū)、市）中醫(yī)藥的發(fā)展?fàn)顩r、地區(qū)差異與動態(tài)變化從中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、中醫(yī)藥教育、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、中醫(yī)藥科研、中醫(yī)藥政策以及中醫(yī)藥文化與對外交流等7個一級指標(biāo)進行了評價，廣東中醫(yī)藥事業(yè)省際競爭力全國前三。2019年全國中醫(yī)類醫(yī)院中藥師為37 172人，較2017年增加了2 326人，其中約2/5的中藥師在東部地區(qū)，其中廣東居于首位。在中醫(yī)總診療量上，全國中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)總診療人次呈逐年增長的趨勢，2017—2019年診療量增加了13 771萬人次，年均增長幅度為6.54%。廣東省的2019年中醫(yī)診療量為13 191萬人次，3年間中醫(yī)診療量增加了1 834萬人次，總診療量和增長診療量均居于全國首位。廣東省擁有優(yōu)渥的中醫(yī)醫(yī)療資源，在產(chǎn)業(yè)發(fā)展上連續(xù)兩年位居首位，相關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè)數(shù)為52 155家。《2020藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》[15]中指出全國藥品流通市場銷售規(guī)模在穩(wěn)步擴大，同比增長2.4%，但其增速同比放緩約6.2%。但廣東省銷售總額位居全國第一，達3 792 380萬元，占比11.11%，其中中成藥類銷售額占全國銷售額比重超過10%。由此表明廣東省中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展具有良好的群眾基礎(chǔ)以及發(fā)展勢頭。

1.2.2 醫(yī)療資源配置分布不均衡 根據(jù)全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編[16]統(tǒng)計的2019年按類別分全國診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室基本情況，全國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)總計266 267個，其中中醫(yī)類別48 289個，中西醫(yī)結(jié)合8 360個；在崗職工數(shù)1 000 373人，中醫(yī)99 055人，中西醫(yī)結(jié)合23 075人。由此可見中醫(yī)類別機構(gòu)和人員偏少，中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生人員更少。2019年各地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院機構(gòu)分布主要分布在重慶市、河南省、北京市，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員主要集中在北京市、浙江省、江蘇省。廣東省2021年醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)計綜合醫(yī)院955家，中醫(yī)醫(yī)院199家，其中中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院僅14家。醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量以西醫(yī)類別占絕對優(yōu)勢，而在中醫(yī)類別中，又以中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員占比小。

1.3 社會

1.3.1 廣大市民對中醫(yī)藥的認同度提升 多項研究[17-20]表明中西醫(yī)結(jié)合的治療方案臨床療效確切。中醫(yī)藥除了是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，還是我國文化歷史的重要組成部分。隨著西方醫(yī)學(xué)的崛起，我國出現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的“雙軌”醫(yī)療模式。而廣東作為中醫(yī)藥強省，中醫(yī)藥的文化在這里充分滲透，著名醫(yī)學(xué)家葛洪在羅浮山寫下了千古流傳的《肘后備急方》。廣東家庭的“煲湯”文化是中藥膳食的充分體現(xiàn)，群眾對中醫(yī)藥療效的肯定使得中醫(yī)藥在廣東發(fā)展具有絕對的優(yōu)勢。另外廣東作為沿海城市，經(jīng)濟發(fā)展與國際交流密切，西方醫(yī)學(xué)的文化傳入較早，也使得中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療模式較早在這里出現(xiàn)。廣東是我國中藥材中藥產(chǎn)地，擁有中藥材資源2 600多種，約占全國藥材的20%，有化州橘紅、新會陳皮、廣藿香、廣佛手、陽春砂仁、沉香、巴戟天、何首烏等道地藥材[21]。2006年廣東在全國率先提出要建設(shè)成為中醫(yī)藥強省，出臺多個中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃，大力推動中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、南藥的振興發(fā)展，是中醫(yī)院的發(fā)展在廣東具有良好的社會基礎(chǔ)。

1.3.2 中西醫(yī)文化存在差異 中西醫(yī)文化差異根深蒂固。西醫(yī)治病，追求精準(zhǔn)治療，具有可重復(fù)性；中醫(yī)看證，注重整體調(diào)理，屬于個性化治療。就目前情況來說，中醫(yī)文化對于西醫(yī)文化的接受程度比較高，但西醫(yī)文化對中醫(yī)文化的接受程度比較低。隨著中醫(yī)在臨床上的療效優(yōu)勢，部分西醫(yī)認為中醫(yī)對治療方案匱乏、病因不明確的疾病、以及在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔助治療的方面具有優(yōu)勢。通常兩個事物之間的關(guān)系可以是互補、促進、制約等等。一直以來更多的觀點認為中西醫(yī)2個學(xué)科更多的是互補，而現(xiàn)在希望的是促進。因為互補只是簡單地結(jié)合，而促進需要相互融合。由此可見，中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展首先必須從中醫(yī)出發(fā)，把中西醫(yī)融合的框架構(gòu)建起來，同時要加強“西學(xué)中”的教育體系，讓中醫(yī)入校園。

1.4 技術(shù)

1.4.1 中醫(yī)藥利用現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展迅速 中國女藥學(xué)家屠呦呦發(fā)現(xiàn)青蒿素治療瘧疾而獲得2015年“諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎”，是中西醫(yī)結(jié)合的一個完美呈現(xiàn)。在《報告》中指出2020年中醫(yī)機構(gòu)獲得財政撥款達981.9億元，比2019年增加71.2%，但2020年全國中醫(yī)藥科研機構(gòu)從業(yè)人員與2019年相比減少了758人，但在研課題和科技論文的發(fā)表均有增長。雖然全國有高等中醫(yī)藥院校并沒有增加，設(shè)置中醫(yī)藥專業(yè)的高等西醫(yī)藥院校和非醫(yī)藥院校增加，中等中醫(yī)藥學(xué)校畢業(yè)生數(shù)下降，使得中醫(yī)藥人才的高學(xué)歷層次培養(yǎng)得到優(yōu)化和提高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)診療技術(shù)診斷和治療手段均有促進的作用[22]，如影像技術(shù)和實驗室檢查的發(fā)展拓展了望、聞、問、切的傳統(tǒng)四診合參技術(shù)；中成藥的使用改變了傳統(tǒng)中草藥給藥方式；電子化、紅外線、激光等現(xiàn)代治療方式用于穴位的治療等。除了在應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，診療技術(shù)的發(fā)展也是中西醫(yī)結(jié)合一個很好的體現(xiàn)。《政策措施》[3]中指出目前中醫(yī)診療方案和西醫(yī)診療方案都頒布了許多個，但中西醫(yī)結(jié)合的很少。其實臨床上使用中西醫(yī)結(jié)合治療各種疾病的臨床研究不計其數(shù)，但這些研究結(jié)果必須歸納整理成可行的方案。為了使中西醫(yī)真正融合發(fā)展，未來5年計劃形成100個左右中西醫(yī)結(jié)合診療方案，為患者提供更好的醫(yī)療選擇。“十三五”期間，廣東獲得中醫(yī)藥科技成果國家科技進步二等獎2項，省科技進步獎33項。2021年我國第一個中醫(yī)類國家重點實驗室——中醫(yī)濕證國家重點實驗室，落戶國家級、省級“雙一流”學(xué)科建設(shè)高校廣州中醫(yī)藥大學(xué)。2017年以來，廣東新增2名國醫(yī)大師、8名全國名中醫(yī)、80名省中醫(yī)、4個全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎、15名鄧鐵濤中醫(yī)醫(yī)學(xué)獎。對于中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)傳承和中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)的發(fā)展有著不可忽視的潛力。

1.4.2 中西醫(yī)協(xié)同領(lǐng)域缺乏適應(yīng)自身的評價體系 科研方面的發(fā)展一直以來是中醫(yī)發(fā)展的弱項。科研技術(shù)是基于西醫(yī)所建立的，目前醫(yī)療技術(shù)的評價方法主要為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的循證學(xué)。但是中醫(yī)屬于個性化治療，可重復(fù)性低，因此使用循證醫(yī)學(xué)的方法去評價中醫(yī)（中西醫(yī)）療效實屬不妥。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呈現(xiàn)方式為直接的可視化模式，操作性強，而中醫(yī)的技術(shù)模式難以呈現(xiàn)，使學(xué)習(xí)中醫(yī)的難度較高，可操作性則低。

中醫(yī)藥的發(fā)展正處于機遇發(fā)展期，多項國家政策提供有力的支撐。中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展是適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療模式，但目前缺乏一個具有可行性的中西醫(yī)協(xié)同基礎(chǔ)機制，臨床上缺乏多個中西醫(yī)融合而非簡單結(jié)合的診療方案，經(jīng)過多個專家的討論，結(jié)合PEST分析得出以下建議：（1）制定綜合醫(yī)院之間、醫(yī)院內(nèi)部、綜合醫(yī)院與下級醫(yī)院之間的中西醫(yī)協(xié)同基礎(chǔ)機制，形成一套有跡可循的制定中西醫(yī)協(xié)同的運行管理機制，并應(yīng)把制度的內(nèi)容納入個單位的醫(yī)院評審和績效考核等方面；（2）建立醫(yī)藥內(nèi)部和醫(yī)院之間中西醫(yī)協(xié)同工作的管理部門或工作小組，保證制定的相關(guān)政策能推進和改進；（3）籌建中西醫(yī)協(xié)同的臨床資料、醫(yī)保費用等多方面的數(shù)據(jù)庫，使中西醫(yī)協(xié)同的多年實戰(zhàn)經(jīng)驗得到充分地分析利用，為以后的進一步調(diào)整機制模式提供依據(jù)；（4）擴大“西學(xué)中”的適宜范圍，讓中醫(yī)入校園，通過高校傳承中醫(yī)知識和西方文化，緩和中西醫(yī)文化的差異；（5）建立中西醫(yī)協(xié)同優(yōu)勢病種診療方案，并制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)建立以周期為觀察的時間窗，適應(yīng)中醫(yī)的特點，以尋找中西醫(yī)協(xié)同的突破口。其中中西醫(yī)協(xié)同治療腫瘤、骨傷、乳腺疾病、塵肺病、偏癱的康復(fù)等方面，是目前中西醫(yī)結(jié)合治療臨床療效較好的優(yōu)勢病種；（6）建立中西醫(yī)學(xué)會，加強學(xué)術(shù)交流，特別是高水平、高學(xué)歷、高層次的人才交流，MDT是其中一種可行性強的有效方式。

綜上所述，多次實踐證明，中西醫(yī)結(jié)合對國民健康事業(yè)的發(fā)展有重要的作用，只有讓中西醫(yī)真正協(xié)同，形成切實可行的合作機制，明確適宜中西醫(yī)協(xié)同治療的疾病譜，建立三級醫(yī)院之間和各級醫(yī)院之間的中醫(yī)西協(xié)同管理聯(lián)動機制，才能構(gòu)建具有中國特色的中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的長效管理體系。