早期呼吸功能康復訓練聯合延續康復干預對脊髓損傷患者的影響

金華平，倪波業，朱婷

蘇州大學附屬第一醫院康復醫學科，江蘇蘇州 215000

脊髓損傷為嚴重骨科疾病，患者損傷平面之下感覺、運動神經會逐步減弱，也會誘發肺部功能降低、膈肌麻痹等問題，由于患者長期臥床，機體抵抗力弱，咳嗽、吞咽反射降低，肺部感染問題發生率會逐步提升。隨著上述問題加劇患者會出現肺不張、呼吸衰竭等問題，而為幫助患者術后康復選取有效治療方式顯得十分重要。早期呼吸功能康復訓練不僅可促進呼吸道分泌物排出，也可防止小氣道陷閉，提升腹部肌肉張力、呼吸功能，由于早期即為患者進行呼吸功能鍛煉，因此，不僅可改善肋間肌功能，也可降低肺部感染概率，提升呼吸功能。雖然康復效果良好，但由于多數患者需居家干預，因此使得治療質量受到影響。延續康復干預主要優勢在于將醫院治療延續至患者出院后，多數患者可在出院之后依然接受肢體功能鍛煉、呼吸鍛煉、心理干預，不僅可提升康復效率，也可改善不良心理[1]。為促進患者盡快康復，方便選取2020年1月—2021年7月蘇州大學附屬第一醫院收治的脊髓損傷患者78例，對延續康復干預的效果進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的78例脊髓損傷患者為研究對象。對照組39例，男20例，女19例；年齡28～61歲，平 均（42.49±5.57）歲；病 程27～91 d，平 均（41.26±5.28）d；ASIA分級：B級12例、C級15例、D級12例。觀察組39例，男21例，女18例；年齡27～62歲，平 均（42.52±5.62）歲；病 程26～92 d，平 均（41.24±5.31）d；ASIA分級：B級11例、C級16例、D級12例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合脊髓損傷ASIA神經功能分類標準(2000年修訂)內分級標準[2]；②患者均通過影像學評估確診為脊髓損傷；③患者年齡<70歲；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①ASIA分級為E級患者；②合并肋骨骨折、臟器損傷患者；③合并嚴重肺部感染或者其他疾病患者；④無法接受呼吸訓練患者。

1.3 方法

對照組為早期呼吸功能康復訓練。患者入院之后48 h即接受健康教育，并監測生命體征。具體訓練方式如下。

①咳嗽訓練。指導患者先深吸氣之后短暫屏住呼吸，壓迫腹部提升胸腔壓力，肺內形成高速氣流，通過此種方式加速分泌物排出。

②縮唇呼吸訓練?；颊呤褂帽亲由钗鼩庵罂s唇呼氣，將吸氣和呼氣時間控制為1∶2，呼吸頻率則為3～5次/min，至少10 min/次，2次/d。

③腹式呼吸訓練。要求患者依據自身習慣取半臥位、仰臥位或者坐位，一手放置于上腹部，此時可感覺到橫膈肌活動；另一只手置于患者胸部，此時可感覺到上胸活動。經鼻腔深吸氣，向上隆起腹部之后胸廓運動保持最小。呼氣時手和腹肌同時向下壓，通過此種方式提升腹腔內壓力，迫使橫膈肌上抬。縮唇后緩慢呼氣，2次/d，10～25 min/次，練習過程中避免胸悶、頭暈等問題，之后逐步提升鍛煉次數和時間，逐步恢復至自然呼吸。

④呼吸訓練。患者使用PowerBreath K5呼吸訓練器進行抗阻訓練，訓練方法是閾值壓力負荷。一般在患者餐前或餐后1～2 h訓練，訓練時患者保持身體放松，將K5連接的濾嘴置于嘴內，嘴唇包住，不漏氣，每次吸氣前將肺部氣體全部呼出，再迅速用力吸氣，做到使胸廓擴張為宜，再通過濾嘴緩慢將氣體排出，每次吐氣維持6 s左右，防止過度通氣。15 min/次，2次/d。

⑤沙袋加壓腹肌抗阻訓練。呼吸訓練時要求于患者上腹位置放置2 kg沙袋，每次至少30次。

觀察組則在對照組基礎上進行延續康復干預。

①組建延續性康復干預團隊，主要由1名醫師、1名治療師、1名護士組成，要求護士在患者出院之后每天通過微信隨訪，治療師于第1周、2周進行電話隨訪，康復干預團隊于1個月、2個月進行上門隨訪，了解患者各方面恢復情況。

②組建微信群聊。要求所有參與人員均熟悉并了解脊髓損傷康復干預相關注意事項以及常見并發癥和處理方式，熟練掌握延續性康復干預操作方式。每天早上發布膀胱訓練內容，并為患者安排固定飲水時間和飲水量，普及代償性排尿方式。要求患者每天自查是否發生尿路感染（出現尿頻、尿痛、尿急）；壓力性損傷（受壓位置局部出現皮膚紅腫）；肺部感染（患者出現咳嗽、發熱以及痰量增多）。使用微信公眾平臺自動回復功能，依據患者需求獲得關鍵字和信息。針對患者特殊疑問，為其提供及時的對話解答，并嚴格執行隱私保護制度。微信群聊管理中，要求管理人員回答問題且嚴格禁止群內散布無關內容。在群內主要講解廣泛存在的問題，對于患者個人問題則單獨交流。

③電話隨訪：治療師電話隨訪時主要檢查患者康復情況、呼吸鍛煉情況和并發癥發生率。同時指導患者進行肢體功能訓練。早期出院患者中，對于截癱患者叮囑其進行站立位訓練，之后依據疾病康復效果提升活動量。對于四肢癱瘓患者叮囑其逐步抬高床頭，輔助坐位，逐步練習坐輪椅或者上肢功能訓練、平衡訓練，逐步增加活動量。

④上門隨訪：上門隨訪時要求隨訪團隊依據流程進行康復干預。壓力性損傷預防，每次隨訪均需檢查患者是否發生壓力性損傷，叮囑患者定期進行體位更換，保持床單、皮膚干燥清潔；泌尿系統感染預防，要求脊髓損傷患者進行導尿管清潔，降低泌尿系統感染風險，檢查患者會陰衛生，出現尿急、尿痛時則需針對性處理；預防肺部感染，指導患者進行體位管理和呼吸功能訓練，同時協助患者排痰、扣背；預防便秘，指導患者家屬合理安排飲食，并使用栓劑促進患者通便，加速胃腸道功能活動，也可適當進行腹部按摩。對于患者康復效果也應進行檢查，并依據康復效果進行活動方式指導。

1.4 觀察指標

①對比患者呼吸功能。干預前、干預后4周，主要使用心肺功能評估訓練系統（耶格MasterScreen CPX）評估患者第1秒呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、最 大 通 氣 量（maximal voluntary ventilation, MVV）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。②對比患者呼吸肌指標。其中主要使用Power Breath K5呼吸訓練器評估吸氣肌力量，主要評估干預前和干預后4周吸氣肌肌力指數（maximum inspiratory pressure, MIP）、吸氣流速峰值（peak inspiratory flow rate, PIF）。③對比患者并發癥發生率。包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓力性損傷、便秘發生率。④對比患者細菌培養陽性率。痰液菌株脊髓損傷肺部感染主要以中華醫學制定的《診斷標準和治療標準》為依據，對比患者入院前、入院后4周陽性率。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸功能指標比較

干預前，兩組患者呼吸功能對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者呼吸功能指標顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者呼吸功能指標對比(±s)Table 1 Comparison of respiratory function indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者呼吸功能指標對比(±s)Table 1 Comparison of respiratory function indicators between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值FEV1（%）干預前52.19±7.24 52.24±5.06 0.035 0.972干預后73.66±3.29 77.45±3.15 5.196<0.001 MVV（L/min）干預前77.16±3.42 77.24±3.58 0.101 0.920干預后82.69±3.55 88.76±3.40 7.712<0.001 FVC（L）干預前2.50±0.31 2.48±0.42 0.239 0.812干預后3.38±0.40 4.16±0.27 10.094<0.001

2.2 兩組患者呼吸肌指標比較

干預前，兩組患者MIP、PIF對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者MIP、PIF指標均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸肌指標對比(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle indicators between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者呼吸肌指標對比(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle indicators between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值MIP（cmH2O）干預前25.42±4.60 25.56±4.39 0.137 0.891干預后45.86±5.30 56.27±4.28 9.543<0.001 PIF（L/s）干預前1.42±0.44 1.49±0.34 0.786 0.434干預后2.13±1.22 3.42±1.10 4.904<0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比Table 3 Comparison of complication rates between the two patient groups

2.4 兩組患者肺部病菌檢測陽性率比較

入院前，兩組肺部病菌檢測陽性率對比，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組入院后肺部病菌陽性率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者肺部病菌檢測陽性率對比[n(%)]Table 4 Comparison of positive rates of pulmonary bacteria detection in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

脊髓損傷作為嚴重疾病，有發病率和致殘率高的特點，不僅影響患者呼吸功能，也會影響運動功能。由于脊髓損傷患者長期肺部功能減退，機體始終處于慢性缺氧狀態，因此可累及多個器官、組織，使得患者出現咳嗽、呼吸困難、氣促、說話費力等問題[3]。有研究發現，由于脊髓損傷患者會出現心理、生理雙重反應，進而使得血漿內兒茶酚胺和皮質醇含量逐步提升，全身血管收縮、肺循環內流入大量血液，肺部順應性下降，因此選取有效的康復干預方式便十分重要[4-5]。

早期呼吸功能康復訓練主要特點為早期即為患者進行康復鍛煉，患者入院48 h內即接受健康教育，學習各種呼吸鍛煉知識，幫助患者穩定生命指標[6-7]。呼吸功能鍛煉的主要作用在于通過腹式呼吸和縮唇呼吸幫助患者逐步改變呼氣氣流，調節呼吸道壓力，使患者的肺部潮氣容量及通氣量得到提升，促進機體形成負壓、正壓，并使兩者順利完成交換，提升呼氣量的同時保證最大氣流，使患者的肺部通氣功能、氣血交換環境得到改善。其中早期呼吸功能康復訓練既可提升患側胸廓活動度，也可以有效改善淋巴和血液循環，使肺部呼吸功能盡早恢復[8-9]。在呼吸訓練后，多數患者上腹呼吸肌功能得到提升，且可正常使用腹式呼吸進行生活，有效提升呼吸效率[10-12]。雖然呼吸鍛煉方式效果良好，但多數患者需出院養傷，延續性康復干預時主要優勢在于組建團隊，由團隊為患者進行出院后康復干預，隨訪干預方式主要分為微信隨訪、電話隨訪、上門隨訪3種方式，每種隨訪方式均有自身優勢[13-15]。微信隨訪主要優勢在于即時性，患者可與干預人員進行在線交流，且成本較低并不影響正常工作。每天清晨即為患者發布膀胱訓練內容，同時也要求患者坐位時保持身體前傾逐步提升腹壓，加速尿液排出。在各種問題預防中最重要的問題為并發癥預防，依據各種問題癥狀為患者提供自檢方式并回答患者各種疑問，選取針對性處理方式，有效提升康復效果[16]。電話隨訪則更為重視交流私密性，患者也可系統性講解自身遇到的問題，進而為之后上門隨訪打下基礎。在進行電話隨訪時治療師應檢查患者康復情況、呼吸鍛煉情況，通過鼓勵、指導患者鍛煉的方式幫助患者居家時依然可持續性進行鍛煉，提升康復效果。最后為上門隨訪，此時主要工作在于檢查患者康復效果以及各種并發癥發生率，依據患者自身問題提出各種康復干預方式，有效幫助患者盡快活動。

對比兩組患者呼吸功能指標時發現，觀察組患者干預后呼吸功能更優（P<0.05）。此種情況主要原因為，隨著患者呼吸鍛煉功能逐步提升，呼吸肌能力逐步提升，呼吸習慣也顯著好轉，因此各呼吸功能指標均得到優化。對比兩組呼吸肌指標時發現，觀察組MIP、PIF指標均高于對照組（P<0.05）。此種情況則和患者接受呼吸功能早期鍛煉，出院后依然接受呼吸鍛煉，依據干預人員指導進行上肢或者站位鍛煉有關，隨著患者身體素質逐步提升，呼吸肌指標也得到逐步改善。

肺部感染以及壓力性損傷為患者接受干預過程中最常見問題，對比兩組并發癥發生率時發現，觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。由于患者接受聯合干預時，不僅在微信上學習各種并發癥檢查，也會接受干預人員電話隨訪檢查，上門隨訪指導，通過此種方式可極大提升干預全面性，降低并發癥風險。最后對比兩組肺部病菌感染發生率時發現，觀察組感染陽性率2.56%低于對照組20.51%（P<0.05）。此種情況和觀察組患者肺部功能逐步恢復，且排痰效果更好，疾病康復效率更高有關，因此，痰液陽性率更低。也有學者提出進行護理之后肺部感染控制為5.3%，顯著低于對照組21.1%，和本研究結果一致[17]。

綜上所述，為脊髓損傷患者采用早期呼吸功能康復訓練聯合延續康復干預可以提升呼吸功能、呼吸肌力，降低并發癥發生率和病菌感染陽性率。