序貫通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病加重合并呼吸衰竭的效果

李金華

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）在臨床中較為常見，通常是因不完全可逆的氣流受限而導致，患者往往出現慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀，導致患者呼吸功能、循環系統受到極為不良的影響，若未對患者進行及時有效治療，極易導致患者預后不佳[1]。尤其是一些慢阻肺患者病情急性加重，往往合并出現呼吸衰竭，需盡快對患者進行治療，預防患者生命安全受到威脅[2]。在對慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者進行治療時，機械通氣較為常用，具有顯著效果。有創呼吸機、無創呼吸機在臨床中的治療方法不同，而且對于患者作用也具有一定差別[3]。在對ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者早期實施有創通氣治療時，可使之呼吸狀態得到有效改善，有利于患者呼吸道中的炎性介質予以清除，可使患者呼吸疲勞狀態得到明顯緩解。通過有創呼吸機通氣治療，可使患者呼吸性酸中毒得到有效糾正，可顯著降低呼吸負荷，但是有創呼吸治療往往導致患者氣道受到一定損傷，而且容易導致肺部感染更為嚴重。患者容易因吸氧、給藥等因素而受到影響，若未合理處理，極有可能誘發感染，導致病情遷延，難以治愈。無創通氣對氣道無損傷，而且操作較為簡單，可使氣道保持良好的防御功能，有效預防因長時間呼吸機支持而導致的脫機困難[4]。在對ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者進行機械通氣治療時，有創-無創呼吸機進行序貫治療較為常用，可縮短機械通氣時間，有效預防氣道受損，避免發生呼吸機依賴，可減少并發癥，促進患者康復[5]。本研究選取2018年1月—2019年10月92例ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者，探討有創-無創序貫機械通氣治療效果。如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月92例ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者，數字表法分成觀察組（n=46）和對照組（n=46）。觀察組中女性患者20例，男26例；年齡51～79歲，平均年齡（62.57±2.95）歲；病程2～8年，平均病程（4.85±0.95）年；APACHE Ⅱ評分為（22.68±2.03）分；心率為（112.05±2.18）次/min；呼吸為（25.38±1.69）次/min；PaO2值為（50.13±2.51）mmHg，PaCO2為（74.15±2.34）mmHg。對照組中女性患者21例，男25例；年齡51～78歲，平均年齡（62.60±2.94）歲；病程2～8年，平均病程（4.82±0.99）年；APACHE Ⅱ評分為（22.71±2.01）分；心率為（112.11±2.17）次/min；呼吸為（25.40±1.70）次/min；PaO2值為（50.16±2.49）mmHg，PaCO2為（74.17±2.31）mmHg。兩組患者一般資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）患者均確診慢阻肺加重合并Ⅱ型呼吸衰竭；（2）患者意識清晰；（3）符合機械通氣適應證[6]。

排除標準：（1）中樞神經系統疾病；（2）氣胸；（3）嚴重心源性疾病；（4）嚴重心律失常；（5）精神疾病；（6）呼吸、心搏暫停；（7）血流動力學異常[7]。

1.2 方法

兩組患者均采取常規治療，包括支氣管擴張、祛痰、抗感染、營養支持等。

對照組采取有創機械通氣治療，由輔助/控制模式（A/C）逐漸過度到同步間歇指令壓力支持通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support ventilation，SIMV）模式。在形成肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）時，依然按照原有方案進行治療。

觀察組采取有創-無創序貫機械通氣治療，有創機械通氣方法同對照組，當PIC形成時，可實施無創序貫機械通氣治療，一直到脫機。

PIC標準：痰液呈現為白色或是變淺，顯著減少痰液量，黏度＜2度；血常規顯示白細胞計數減少≥2×109/L，或計數≤10×109/L；影像學資料顯示支氣管、肺部感染顯著吸收，未出現融合斑片影，體溫下降且≤38℃[8]。

撤機前需對患者撤機方案進行評估，且實施評價及自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT），對患者實施SBT試驗前，應符合下列標準：（1）氧合指數≥150 mmHg，或是動脈血氧飽和度≥90%，FiO2≤40%，呼氣末正壓≤5 cmH2O；（2）血流動力學處于穩定狀態，未出現活動性心肌缺血。附加標準：（1）撤機標準：R≤35次/min，自主呼吸潮氣值＞5 mL/kg，吸氣負壓＜-20～25 cmH2O，淺快呼吸指數＜150次/（L·min）；（2）血紅蛋白（hemoglobin，HB）≥80～100 g/L；（3）核心體溫≤38～38.5℃；（4）恢復血清電解質平衡狀態；（5）意識清醒、警覺，或極易覺醒。脫機模式轉換：SIMV轉為持續氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP），然后脫機，或是壓力支持通氣轉為CPAP，然后脫機。

整個脫機過程需對患者生命體征變化進行嚴密監測，60 min時間內，當患者SBT失敗時，采取機械通氣。SBT成功標準：試驗過程、結束時，在主觀上具有一定舒適感；生理指標保持穩定；潮氣量＞5 mL/kg；經血氣分析發現，患者未出現嚴重代謝性酸中毒、低氧血癥，或是與病情穩定狀態保持一致[9]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者并發癥情況，包括呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、面部壓傷、胃腸脹氣；觀察兩組有創通氣時間、脫機時間、ICU時間。

1.4 統計學處理

數據經SPSS 20.0軟件進行錄入處理，計數資料采取（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采取（±s）表示，采用t檢驗，若P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥情況比較

觀察組并發癥發生率為2.17%，對照組為13.04%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發癥情況比較 [例（%）]

2.2 兩組通氣時間比較

觀察組有創通氣時間、脫機時間、ICU時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組通氣時間比較（d，±s）

表2 兩組通氣時間比較（d，±s）

組別 有創通氣時間 脫機時間 ICU時間觀察組（n=46） 7.81±1.03 10.96±1.68 11.02±1.55對照組（n=46） 9.85±2.12 12.75±1.23 12.05±1.36 t值 5.870 5.831 3.388 P值 0.000 0.000 0.001

3 討論

在對ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者進行治療時，通常采取祛痰吸氧、解痙平喘、營養支持等方法治療，使患者內環境紊亂狀態得到改善。機械通氣在ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭是較為常用且有效的一種治療方法。有創機械通氣可使ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者得到有效治療，對患者建立人工氣道，使之得到有效的呼吸支持，對于患者細胞組織氧合功能具有明顯改善作用，可使之通氣障礙得到緩解，可增強肺功能。在采取有創機械通氣治療過程中，患者每分通氣量明顯提高，使得氣體交換更為順暢，可使吸入氧濃度明顯增加。利于動脈氧分壓得到改善。但是，有創機械通氣在治療時，導管需置入氣管內，患者氣道往往因異物而受到一定影響，極易造成氣道損傷。對患者實施有創通氣時，持續時間較長往往會使氣囊中細菌擴散到氣管-支氣管，導致肺感染幾率明顯上升，而且患者極易因給藥、吸痰等引發感染，使得肺感染發生率明顯上升，導致通氣時間明顯

增加，使患者康復受到不良影響，容易導致撤機困難。近些年來，有創機械通氣療法應用較為廣泛，由此導致VAP發生率明顯上升，因此采取更為適宜的通氣模式具有重要意義。

無創機械通氣療法是臨床常用方法，可通過鼻面罩等與無創呼吸機相連，對患者實施通氣治療。此方法不會導致患者正常生理功能受到影響，而且能夠使得機體保持良好氧合功能，可有效預防VAP發生。在采用無創

機械通氣治療時，若患者有嚴重肺感染、無自主呼吸，或是出于昏迷狀態，則難以充分發揮作用，因此臨床適用范圍不大，尤其是對于ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者，單純采取無創機械通氣方法進行治療，并無顯著效果[10]。

有創-無創序貫機械通氣療法是近些年來較為常用的一種治療方法，對于慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者具有明顯作用[11]。序貫通氣在實施過程中，當患者出現咳痰無力、無自主呼吸情況，或是處于昏迷狀態時，可通過有創機械通氣方式進行治療，可使患者得到有效地呼吸支持，對患者細胞臟器功能具有明顯改善作用，能夠使得患者病情得到有效控制。當患者出現PIC窗時，此時處于自主呼吸較佳的狀態，而且保持意識清晰，可對患者從有創轉為無創通氣，此轉變可有效預防VAP[12]。對比有創機械通氣療法，對阻肺加重合并呼吸衰竭患者實施有創-無創序貫通氣的治療效果佳，具有較高安全性，可明顯減少再插管率，有效預防VAP發生，可使患者能夠更為快速地康復，有利于降低患者家庭負擔。

在對患者實施序貫機械通氣治療時，可首先采取有創通氣方法治療，有利于慢阻肺合并呼吸衰竭得到明顯改善，然后通過無創機械通氣方法進行替代，可有效預防長時間呼吸機治療引發一系列炎性反應，安全性更高。采取序貫通氣治療方法，可將有創、無創兩種通氣方法的優勢進行有效結合，而且能夠有效彌補二者不足，對于慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治療具有顯著優勢[13]。（1）預防呼吸機相關性肺炎：采取有創-無創序貫通氣治療，可預防外界病菌大量入侵，使得VAP明顯減少。（2）撤機成功率高：采取序貫通氣治療，可使患者保持良好自主呼吸狀態，可降低呼吸肌壓力，有效預防慢阻肺患者對呼吸機過度依賴，導致呼吸疲勞，可使患者能夠更早地脫機呼吸。（3）預防再次插管：若患者單純采取有創通氣治療，極易導致患者對呼吸機過度依賴，當撤機后，極易導致患者出現撤機相關不良反應。采取序貫通氣治療時，可于拔管后及時予以無創通氣治療，可使患者保持良好自主呼吸能力，可預防撤機導致患者出現嚴重不良反應。

經研究可知，觀察組并發癥發生率低于對照組，觀察組有創通氣時間、脫機時間、ICU時間均短于對照組，P＜0.05。由此可知，采取有創-無創序貫機械通氣治療具有明顯效果，可預防并發癥發生，減少有創通氣時間，縮短脫機時間，促進患者康復。兩種機械通氣方法進行有效結合后，對患者進行治療時，若患者昏迷、無自主呼吸，可通過有創通氣增強呼吸能力，有效改善組織細胞氧合能力，利于病情控制。在PICW時轉為無創通氣模式，可提高患者自主呼吸能力，預防VAP發生[14-15]。通過序貫機械通氣治療，可使患者獲得有創通氣的治療效果，而且能夠有效預防長時間有創通氣對患者造成的創傷性問題，之后轉換成無創通氣模式，不會導致患者血氣、呼吸功能受到不良影響，可預防呼吸道防御功能降低，對患者自主呼吸功能恢復具有明顯促進作用，有利于后續臨床治療的開展。

總之，ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭采用序貫通氣治療具有明顯效果，可有效減少并發癥，縮短機械通氣時間，使得患者更為快速康復，具有較高的臨床應用價值。