鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫

林宗保 鐘元冠 馮良應

慢性硬膜下血腫臨床較為常見，中老年群體較為多發，占顱腦損傷病例的1.3%、顱內血腫的12.0%[1]；慢性硬膜下血腫大多由外傷引起，查體無明顯癥狀，發現癥狀時，血腫量多已較大，需外科手術治療以清除血腫，降低顱內壓。當前治療慢性硬膜下血腫手術方法包括鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術，有研究報道顯示[2-3]，鉆孔引流術易殘留少量血腫，術后并發癥較多，且具有一定復發率；小骨窗開顱血腫清除術可在直視下清除血腫，可提升血腫清除率[4]，但因手術切口較長，術中出血量較大，術后有顱內感染、硬膜下出血、繼發性腦組織損傷等并發癥風險。當前對于慢性硬膜下血腫患者手術方式并無統一意見，為提升慢性硬膜下血腫患者臨床治療效果，降低術后并發癥及復發率，醫院特對2017年7月—2020年5月開展血腫鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為回顧性分析，選擇醫院2017年7月—2020年5月收治的慢性硬膜下血腫患者62例患者為研究對象，納入標準：（1）發病時間＞3周，有頭痛、頭暈、肢體功能受限等臨床癥狀；（2）血腫CT值＞20 Hu，單側血腫中線結構位移明顯，雙側血腫中線位移不明顯；MRI早期T1、T2加權像為高信號，后期T1為低信號，T2為高信號；（3）臨床資料完整；（4）自愿接受血腫鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療，簽署相關知情同意書。排除標準：（1）不符合上述納入標準；（2）血腫鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術禁忌證；（3）臨床資料不完整，中途失訪。根據術式不同分為對照組（鉆孔引流術31例），選取符合上述納入標準且一般資料與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），開展小骨窗開顱血腫清除術的患者31例為觀察組；對照組：男性27例，女性4例；年齡40～75歲，平均年齡（62.58±6.33）歲；單側血腫30例（左側18例，右側12例），雙側血腫1例；平均血腫量（89.37±10.25）mL。觀察組：男性28例，女性3例；年齡43～76歲，平均年齡（64.12±7.40）歲；單側血腫29例（左側17例，右側12例），雙側血腫2例；平均血腫量（88.52±11.07）mL。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組開展鉆孔引流術，根據患者配合程度、精神癥狀選擇局麻或全麻。根據術前CT定位，常規消毒鋪巾，頭皮切口約0.5 cm左右，切口過小可適度分離切口。電鉆沿血腫長軸鉆透顱骨，帶針芯引流管置入硬膜下腔，拔出針芯，引流不凝血，調整引流管位置，反復沖洗，留置引流管，外接引流袋，引流管口高度高于患側側腦室水平，引流管持續引流48～72 h，術后前3 d給予補液治療，囑咐患者多喝水，取頭低腳高位，給予預防感染等對癥治療。

1.2.2 觀察組 觀察組開展小骨窗開顱血腫清除術治療，采用氣管插管全麻，取健側臥位，根據術前CT定位選擇手術切口，馬蹄形皮瓣，切開皮膚，分離顳肌，取3 cm×3 cm骨瓣，鉆孔1枚，銑刀鋸開顱骨，部分病例可見包裹血腫硬腦膜，骨窗周圍腦膜懸吊處理，于骨窗中央部位用尖刀切一小口排血減壓，血腫流出少許后十字剪開腦膜，清除血腫及血腫壁層，生理鹽水反復沖洗至無新鮮血液，留置引流管，骨瓣復位固定。

1.3 觀察指標

觀察兩組臨床療效、手術情況（切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間）、術后并發癥情況，采用電話隨訪及門診復查等方式隨訪2組患者3個月，比較復發情況。療效判定[5]：治愈、好轉、無效，治愈：臨床癥狀完全消失，頭顱CT血腫腔殘液量≤30 mL；好轉：癥狀好轉，30 mL＜頭顱CT血腫腔殘液量＜60 mL；無效：癥狀無明顯改善或抽出血腫量＜10 mL；總有效率=治愈率+好轉率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用（n，%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效情況

觀察組總有效率96.77%，對照組為93.55%，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組臨床療效情況 [例（%）]

2.2 兩組手術情況

觀察組切口長度長于對照組，術中出血量、手術時間多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組手術情況（±s）

表2 兩組手術情況（±s）

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2.3 兩組術后并發癥情況

觀察組并發癥發生率19.35%，對照組為29.03%，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組術后并發癥情況 [例（%）]

2.4 兩組復發情況

隨訪3個月，觀察組未出現復發，1例患者無明顯癥狀的硬膜下積液，未予以特殊處理。對照組復發4例，二次住院給予鉆孔引流術治療后，治愈出院；2例患者無明顯癥狀的硬膜下積液，未予以特殊處理。兩組復發率比較，差異有統計學意義（χ2=4.276，P＜0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫主要指的是顱內積血積聚在硬腦膜下腔，時間長達3周且發生相關臨床癥狀（癲癇、精神異常、慢性顱內壓增高、肢體活動異常等）的神經外科常見病，具有較高的發病率。慢性硬膜下血腫好發于中老年人群，起因大多為輕微顱腦損傷，特別是與前額、枕部受力相關。國外報道顯示，該病發病率約1～13.1人，慢性硬膜下血腫起病較為緩慢，大多缺乏首發癥狀，往往被患者忽視或出現誤診，但隨著影像學技術的發展，通過CT、MRI開展顱腦檢查，絕大部分病例能夠得到確診。到目前為止，慢性硬膜下血腫的病因仍無法完全解釋清楚，也沒有固定的治療方法，不同的醫師也有不同的想法，但外科手術治療是主要方向。

慢性硬膜下血腫在最初被發現時，臨床大部分醫生認為開顱清除血腫是主要治療手段，但隨著后來手術技術發展及對本病認識加深，筆者發現開顱手術不但存在較大損傷，還易產生術后并發癥，可增加患者死亡率。經歷長時間發展，鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫因具有操作簡單、療效顯著、技術成熟等優勢已成為經典術式。但在實踐中筆者發現，對于部分慢性硬膜下血腫影像學表現出現分割、明顯血腫包膜等提示的血腫，采用鉆孔引流術無法有效清除，需選擇開顱手術治療。對于開顱清除硬膜外血腫這一術式，主要適用于術前影像學提示有包膜/鈣化或單純鉆孔引流術無法解決問題的慢性硬膜下血腫。小骨窗開顱血腫清除術與既往開顱術比較，最大的優勢在于骨窗面積小，能夠在有效清除血腫的前提下最大限度縮小創口。在清除血腫過程中應動作輕柔與細致小心，避免因清理過快或用力過猛導致的腦復張困難。對于合并癥較多、高齡的患者，應注意術后充足補液，因此類患者術后易發生電解質紊亂與腦性低鈉出現。術后還應積極復查頭顱CT，與患者術前的影像學資料進行比較，觀察殘余血量與引流管情況，同時觀察顱內積氣情況；此外，囑咐患者多臥床休息，病情允許可采取頭略低位，有利于腦組織恢復，減少硬膜下積液及死腔的形成。

本次研究結果顯示兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫療效相當。張利寵等[6]研究結果與本次研究結果相仿，但其納入研究對象為亞急性、慢性硬膜下血腫患者。慢性硬膜下血腫主要臨床表現為顱內壓增高、精神異常、智力下降、肢體活動異常、癲癇等，結合病史、體征、影像學臨床較易確診[7]。慢性硬膜下血腫確診后，有相應臨床癥狀的治療原則為盡早開展手術治療，不同術式對預后有重要影響；當前用于血腫清除術式主要包括單純鉆孔引流術、小骨窗開顱血腫清除術[8]。本次研究結果顯示，觀察組采用小骨窗開顱血腫清除術與對照組采用鉆孔引流術比較，觀察組切口長度長于對照組，術中出血量、手術時間多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮原因與觀察組小骨窗開顱血腫清除術術式相關，相對于鉆孔引流術，小骨窗開顱血腫清除術需取3 cm×3 cm骨瓣，創口較大，因此出血量、手術時間多于對照組；但小骨窗開顱血腫清除術可在直視下清除血腫，有助于提升血腫清除率，減少術后并發癥。本次研究結果觀察組并發癥發生率19.35%，對照組為29.03%，雖差異無統計學意義（P＞0.05），可能與本次研究樣本量較小相關。阿旺益西等[9]研究結果顯示，觀察組采用小骨窗開顱血腫清除術與對照組采用鉆孔引流術比較，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與本次研究結果存在差異；孫凱凱等[10]研究結果與本次結果大致相仿。

本次研究結果顯示，隨訪3個月觀察組無復發，對照組復發4例，差異有統計學意義（P＜0.05），提示小骨窗開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫術后復發率較低。許慧中等[11]、陳景南等[12]研究結果與本次結果相符。

本次研究不足：本次研究中因樣本量較小，可能導致數據結果存在一定偏倚性，此外，未對患者進行中長期隨訪，探究鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫的中遠期效果，后期可針對此方面進行補充性研究。綜上所述，鉆孔引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫療效相當，但小骨窗開顱血腫清除術并發癥較少，術后復發率較低。