消融電極聯合電動吸引切割器治療小兒鼾癥的療效觀察

許志輝 黃方 黃建強 林榮志

小兒鼾癥為臨床上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的常見疾病，兒童患者占了OSAHS病例的約2%，其病理解剖特征是腺樣體和扁桃體肥大、腫大，導致鼻咽、口咽層面狹窄和阻塞，導致睡眠過程中出現呼吸暫停、低通氣，從而引起高碳酸血癥、低氧血癥，臨床上表現為白天嗜睡、注意力不集中、記憶力下降、智力發育障礙等一系列的嚴重癥狀，對其身體生長發育十分不利[1-2]。一經發現，需及時診治，其中手術切除肥大的腺樣體、扁桃體是治療該疾病的首選方案[3]，常見的手術方式有傳統的扁桃體剝離術、目前推崇的等離子扁桃體切除術及鼻內鏡下腺樣體消融術、腺樣體刮除術等。對于適應證的手術器械如擠切刀、普通電刀、等離子、激光刀等的臨床應用存有爭議，早在1997年國外學者在動物實驗中做了組織損傷、恢復等的比較分析[4]。為更進一步對比不同治療方法的優劣，以在臨床治療上能夠取得更好的綜合治療效果，本文分析研究了我院新開展的消融電極切除扁桃體聯合鼻內鏡下腺樣體切除術在治療小兒鼾癥中的應用，現報道如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料

回顧性研究收集2020年1月—2021年1月，在福建醫科大學附屬第二醫院新開展的以消融電極切除扁桃體聯合鼻內窺鏡下腺樣體切割術的患兒病例中，選擇符合條件的共28例作為觀察組，同時隨機選取在醫院同期行低溫等離子扁桃體切除聯合鼻內窺鏡下腺樣體消融術的患兒，30例作為對照組，對其臨床資料進行分析。觀察組中男性15例，女性13例；年齡4～11歲，平均（6.55±2.22）歲；病程0.5～3年，平均（1.62±0.28）年。對照組中男性17例，女性13例；年齡3～12歲，平均（6.71±2.32）歲；病程0.4～3年，平均（1.60±0.25）年，術前常規行電子鼻咽喉鏡檢查，提示腺樣體肥大堵塞后鼻孔2/3以上的位置，且雙側扁桃體肥大Ⅱ度腫大及以上，兩組資料經統計差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》[5]診斷標準；（2）3～12歲者；（3）具有手術指征。排除標準：（1）手術、麻醉禁忌證者；（2）術前出現急性扁桃體體炎、肺炎等上呼吸道感染者；（3）血液系統疾病、全身性基礎疾病，包括營養不良，合并先天性遺傳疾病。本研究已通過倫理委員會審核，所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

患兒均采用靜脈全麻氣管內插管，常規消毒鋪巾，經Davis開口器，顯露扁桃體，扁桃體切除術后，自兩側前鼻孔端插入10Fr導尿管，從口腔端用腸鉗拉出，兩端向上牽拉使軟腭向上移位，把導尿管的兩端綁扎固定，采用Storz公司生產的70°鼻內鏡和電視攝像監視系統，清楚充分暴露腺樣體、圓枕及其周圍結構。對照組：使用 ENTec Coblator Ⅱ型低溫等離子系統（美國杰西公司）、Evac70型刀頭，切割功率為7～8檔，凝血功率為3～4檔，凝血時間約1～3 s，鉗夾一側扁桃體向內部牽拉，予低溫等離子射頻消融刀分別沿扁桃體與腭舌弓、腭咽弓交界處由上而下切開黏膜，于包膜外完整切除扁桃體，低溫等離子電刀止血，同樣方法切除另一側扁桃體，隨后以低溫等離子刀逐漸消融腺樣體，充分顯露雙側后鼻孔。觀察組：使用可伸縮性的消融電極（普通微創型，瑞合、麥朗等均可），主機為一般的電刀功能臺（均可適配），切割及凝血功率調為25～30檔，組織鉗夾持扁桃體向對側牽引，使用扁桃體拉鉤翻開黏膜，充分暴露被膜，使用消融電極緊貼扁桃體，沿被膜間隙隨切隨凝，完整切除扁桃體，同樣方法處理對側扁桃體。暴露腺樣體、圓枕，采用美敦力公司生產的電動吸引切割器，在直視下切除肥大腺樣體組織，按照由內側至中央，由下緣至上方的基本原則，徹底切除腺樣體至完全暴露后鼻孔，對于明顯出血點，予消融電極電凝止血，完成手術后，創面用稀釋的腎上腺素的紗布充分壓迫，鞏固止血，其一端放置至口角外，期間可整理術后的器械，待麻醉清醒拔管時，再一同取出放置的紗布。

1.3 臨床觀察指標

觀察并記錄兩組患兒的術中出血量、手術時間、術后恢復進食時間、術后出血率及有效率。

1.4 療效評定標準

以《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》為標準評估[6]。治愈：患兒鼻塞、張口呼吸、反復覺醒及睡眠打鼾等典型癥狀均完全消失，復查結果顯示沒有腺樣體殘留。顯效：鼻塞、張口呼吸、反復覺醒及睡眠打鼾等典型癥狀均完全消失，復查結果顯示腺樣體少許殘留。有效：鼻塞、張口呼吸、反復覺醒及睡眠打鼾等癥狀均有所好轉，復查結構提升腺樣體殘留＜堵塞位置的50%。無效：鼻塞、張口呼吸、反復覺醒及睡眠打鼾等癥狀持續存在，甚至加重為無效[6]。有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0進行處理，計數資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有的病例隨訪3個月以上，觀察組的手術時間、術后出血率，均低于對照組，但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組的術中出血量、術后恢復進食時間、術后有效率數值接近，組間差異無統計學意義（P＞0.05）（詳見表1和表2）。

表1 兩組患兒手術情況、術后恢復進食及手術時間、術后出血率比較

表2 兩組患兒術后有效率的比較

3 討論

扁桃體和腺樣體肥大是導致小兒鼾癥的主要常見病因[7]，臨床治療小兒鼾癥的首要治療方法是切除扁桃體及腺樣體，以解除鼻咽、口咽異常解剖因素的堵塞，改善患兒以慢性缺氧為主的一系列嚴重臨床癥狀，如嗜睡、精神狀況差等[8]。扁桃體、腺樣體切除術是臨床上的常見的一種手術方式，其臨床上的術式多種多樣，至于采取何種更合適的方式，存有一定的爭議，因其涉及住院費用、手術時間、術中出血量、術后并發癥及預后等，其中采用何種器械切除的爭論較為激烈[9-10]。傳統手術治療小兒鼾癥采用的扁桃體剝離術、腺樣體刮除術，設備要求極簡，極易開展，但剝離扁桃體時，創面易滲血，視野不清，術中需經常壓迫、雙極電凝止血，甚至縫扎，延緩手術進程及增加術后感染、出血的風險，在行腺樣體的刮除中，增加損傷咽鼓管、腺樣體切除不徹底、術后出血的風險等，由于兒童生理結構的特點及考慮其手術的耐受性，該術式在兒童患者的應用，近來逐漸減少[11]。在上述研究中觀察組及對照組中的術中出血量、手術時間、有效率明顯均優于文獻中報道的傳統治療組中術中出血量（55.36±10.78）mL，手術時間（47.52±15.14）min及有效率70%[12]。其存在的問題與上述的因素有關。低溫等離子電刀是目前臨床上推崇的治療小兒鼾癥的主要的手術器械，工作原理是生理鹽水作為遞質，在等離子刀頭和切割的人體組織間形成一個等離子場，通過破壞組織細胞的分子鍵，從而使所切組織裂解成碳水化合物等，消融切除扁桃體被膜組織，在70°鼻內鏡下直觀的用等離子刀頭背面逐漸消融腺樣體，其工作溫度在40℃～70℃，可以邊切割邊止血，因其創傷小、可明顯縮短術程、減少并發癥，廣泛應用于鼻、咽、喉、脊柱外科中[13]。但在臨床的治療中亦存在一些問題及不足：（1）低溫等離子刀頭較粗，且要朝向扁桃體，一定程度上易遮蓋視野，影響手術進程與及時充分止血；（2）低溫等離子刀頭在手術過程中切割及消融效率是呈向逐漸衰減的，尤其在行腺樣體消融術后，再次檢查扁桃體窩的可疑出血點，止血效果明顯減弱；（3）在消融切除腺樣體時，邊消融邊吸除，若無及時處理堵塞的刀頭，消融效率銳減，尤其相當肥大的腺樣體，對于經驗不足的醫師，操作中易出現等離子刀堵塞，腺樣體消融不徹底；（4）對于腺樣體的消融過程中，在后鼻孔位置處，存有一定的角度，操作具有一定的技巧性，否則中會出現等離子刀的彎折，其會影響其消融的效率且易出現堵塞刀頭；（5）低溫等離子刀屬于一次性耗材，是不能回收利用的，費用高昂且不能按醫保報銷，加重患兒家庭的負擔，且對于醫院需要有購買昂貴的配套設備，一定程度上限制其可廣泛的應用[14-15]。針對上述的問題及缺陷，筆者所在醫院新開展了消融電極切除扁桃體聯合鼻內窺鏡下腺樣體切割術，其所需的主機與一般的電刀功能臺均可兼容，消融電極的特點能量可調節集中于裸露刀頭，在低功率下能完成相對精準的切割和凝血操作，減少出血及熱損傷，且消融電極電刀筆可實現360°旋轉及適度的彎折，電極有效長度可在40～150 mm之間任意調節，極大方便術中操作，廣泛適用于耳鼻喉頭頸外科、美容整形外科等，且其費用較低溫等離子電刀低廉，為其1/10～1/5之間。在行扁桃體切除術時可以精確分離，隨切隨凝，止血充分肯定，70°鼻內鏡下，使用有弧度的電動吸引切割器直視下切除肥大腺樣體，視野清晰，操作靈活、切割精準鋒利，且無明顯衰減性，可有效避免損傷咽鼓管、腺樣體殘留，對于明顯的出血點，可使用伸縮消融電極直接止血，術后在可視下濕紗布填塞創面，鞏固止血，待拔麻醉管一同取出，既充分止血又節約了術程時間。在本研究分析中觀察組的出血量、手術時間、術后恢復進食時間、術后出血率及有效率分別為（5.2±1.9）mL、（30.6±6.7）min、（4.2±1.2）d、0、96.43%，對照組的術中出血量、手術時間、術后恢復進食時間、術后出血率及有效率，分別為（6.1±1.8）mL、（34.5±8.5）min、（3.9±0.8）d、3.33%、96.67%。其中觀察組的手術時間較對照組的短，其余指標接近，經統計分析差異無統計學意義（P＞0.05）。但消融電極切除扁桃體聯合鼻內窺鏡下腺樣體切割術的操作較為簡單，易于掌握，設備要求低，且費用相對低廉，一定程度上可減輕患兒家屬的負擔。該術式與目前推崇的低溫等離子扁桃體切除聯合鼻內窺鏡下腺樣體消融術一樣均安全、有效、并發癥少，因消融電極的特點及存在的優勢性，一定程度上彌補了低溫等離子電刀的部分不足之處。

綜上所述，消融電極切除扁桃體聯合鼻內窺鏡下腺樣體切割術操作簡便、療效確切、并發癥少，因統計樣本量、觀察指標及隨訪時間的局限性，仍有待進一步的研究明確，但結合臨床經驗，筆者認為該方法具有較高的推廣價值。