針刺結合有氧運動對慢性心力衰竭患者心肺儲備能力的影響

柯俊華 邱福山 范文曦 吳成暉 魏松青

心力衰竭是指心臟結構或功能異常導致心室收縮或舒張能力受損而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征，為多種心血管疾病的嚴重和終末階段。盡管近年心力衰竭治療取得重大進展，但其發病率和死亡率仍呈上升的趨勢[1]。心力衰竭患者度過急性期后，多數會遺留乏力、活動后胸悶、氣促等心肺功能下降的癥狀難以改善，近幾年以有氧運動為核心的心臟康復已成為慢性心力衰竭治療新亮點，慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識指出在藥物治療的基礎上進行心臟康復訓練可以明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、生活質量和預后[2]。傳統醫學也已在心力衰竭的治療中積累了豐富的臨床經驗，如針刺療法在心血管疾病治療中也發揮著重要作用，具有顯著緩解心力衰竭癥狀、抗心肌缺血、改善心功能的療效[3]。傳統針刺療法結合有氧運動的相關研究尚少見，文章通過觀察60例慢性心力衰竭患者實施針刺結合有氧運動的康復方案，為中西醫結合心臟康復提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究已通過醫院倫理委員會批準，研究對象均來自于福建中醫藥大學附屬康復醫院老年康復科門診及病房，2018年7月—2020年12月診斷為慢性心力衰竭患者60例。應用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的慢性心力衰竭診斷標準[4]。①典型的心力衰竭癥狀和/或體征；②左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）正常或輕度下降（≥50%），超聲心動圖示左室和全心均無明顯增大。③有心臟結構性病變如左房增大，左室肥厚，和/或伴超聲心動圖左室舒張性功能減低等。符合心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[5]。參照紐約心臟病協會（New York heart association，NYHA）的心功能分級法：Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力，心悸，呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即可引起乏力，心悸，呼吸困難或心絞痛。知曉本研究并簽訂同意書。（2）排除標準：患有急性心腦血管疾病、嚴重肺部疾病、骨骼肌肉相關運動障礙、存在其他原因的運動禁忌、不能配合針刺及交流障礙者等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》采取常規抗心力衰竭藥物方案[4]，包括血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑和洋地黃等，保持原有的日常運動方式，治療時間為12周。

1.3.2 觀察組 30例慢性心力衰竭患者在常規抗心力衰竭藥物治療的基礎上進行針刺聯合有氧運動訓練。每周3次，持續12周，共計36次，每次針刺治療后安排有氧運動訓練，12周后統計數據。方案具體實施如：針刺治療以益氣溫陽、活血利水為基本治則。選取主穴內關以益氣養心、活血通脈；根據常見兼證選取配穴：氣陰兩虛加氣海、三陰交等。心血瘀阻配巨闕、合谷等；針灸手法平補平瀉。針刺后進行有氧運動訓練：通過運動心肺試驗進行心肺儲備功能評估，選擇無氧閾對應的代謝當量（metabolic equivalent，MET）值來制定適宜運動強度，執行有氧運動處方，運動處方使用改良布魯斯方案和針對老年人的斜坡方案[6-7]，在心電監測保護下進行30 min踏車或跑步機上的有氧運動訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 靜態心功能指標 通過心臟彩超的左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、NYHA心功能分級進行靜態心功能的評估。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表評價患者生活質量改善情況[8]。明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表共包括活動耐力、性活動、社會互動、工作及情感等21個項目，各項目評分為0～5分，總分為各項目得分之和，得分越高表示患者生活質量越差。

1.4.2 運動心肺功能指標 采用德國耶格公司生產的耶格Oxycon Pro PC型運動心肺功能儀進行指標測定、心電圖負荷試驗和氣體代謝分析，來評估心血管系統和呼吸系統對運動應激的反應情況，反映心肺儲備功能的主要指標包括：峰值攝氧量（peak oxygen uptake，PeakVO2）、無氧代謝閾攝氧量（anaerobic threshold oxygen uptake，VO2AT）、代謝當量（metabolic equivalent，MET）、二氧化碳通氣當量斜率（the ventilation-tocarbon dioxide output slope，VE/VCO2slope）[9-13]。通過以上參數比較治療前后心肺儲備能力、運動能力。

1.4.3 不良反應 統計有無出現胸悶痛、心悸、下肢嚴重浮腫等心力衰竭加重癥狀。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能、生活質量變化情況

經過3個月針刺結合有氧運動康復治療后，觀察組左室射血分數（LVEF）有明顯提高，心功能分級、明尼蘇達生活質量評分下降，均提示心力衰竭患者的心功能改善，生活質量提高，見表2。

表2 兩組治療前后左室射血分數（LVEF）、心功能分級、明尼蘇達生活質量評分指標比較（±s）

表2 兩組治療前后左室射血分數（LVEF）、心功能分級、明尼蘇達生活質量評分指標比較（±s）

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2.2 兩組心肺儲備能力指標比較

治療3個月后，與對照組比較，觀察組峰值攝氧量、無氧代謝閾攝氧量、代謝當量均有明顯提高，VE/VCO2slope下降，反映患者運動耐力、心肺儲備功能改善，通氣效率上升。見表3。

表3 （續）

表3 兩組峰值攝氧量（PeakVO2）、無氧代謝閾攝氧量（VO2 AT）、代謝當量（MET）、二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2 slope）比較（±s）

表3 兩組峰值攝氧量（PeakVO2）、無氧代謝閾攝氧量（VO2 AT）、代謝當量（MET）、二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2 slope）比較（±s）

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2.3 不良反應

兩組均未出現明顯不良反應。

3 討論

隨著人口老齡化加劇，心力衰竭發病率也在逐年上升，長期單純使用西藥存在一定不良反應，無法對心力衰竭患者的心肺儲備及運動能力方面進行整體改善及調節，因而探尋對慢性心力衰竭患者的非藥物治療、二級預防措施改善心功能已成為當前一項刻不容緩的重要任務。心力衰竭屬祖國醫學之“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”等范疇，乃本虛標實之證，病位在心，手厥陰心包經與心臟密切相關，“內關”是手厥陰心包經絡穴，通陰維脈，善寧心理血，為治療心胸病癥的要穴，故有“心胸內關謀”之說。《靈樞.經脈篇》：“手心主之別，名曰內關。去腕二寸，出于兩筋之間，別走少陽，循經以上系于心包，絡心系，心系實則痛，虛則為煩心，取之兩筋間也”，說明對于邪氣盛而實的心痛和正氣衰而虛的心力衰竭均可取內關治療。隨著對心力衰竭研究的深入，發現針刺該穴既可改善心臟的收縮、舒張功能，抗心肌缺血，糾正心律失常， 促使心臟泵血功能好轉[14-15]。現代醫學的有氧運動近年是治療心力衰竭的新方向，越來越多的證據、指南均指出個體化運動處方是慢性穩定性心力衰竭患者治療的有效補充，有氧運動從神經內分泌、心肌重塑、心肺儲備能力等方面均可使患者獲益。目前心肺運動試驗被認為是評價心肺儲備功能，預測心力衰竭患者預后和選擇進一步治療的“金標準”[16-17]，通過定量客觀測定峰值氧攝取量以及心肺運動試驗延伸參數可判斷患者預后，更準確評估心肺儲備能力。

本研究顯示針刺內關聯合有氧運動干預的觀察組治療后較對照組心功能分級、明尼蘇達心力衰竭生活質量評分降低，LVEF改善，均反映針刺聯合有氧運動的康復方案可以改善患者心力衰竭癥狀、體征，心肺功能增強使日常生活質量得到提升。心臟彩超提示左室射血分數的提高，說明心臟收縮、泵血能力得到增強、心功能改善。通過心肺運動試驗結果觀察到觀察組較對照組峰值攝氧量、無氧閾、代謝當量均提高，代表心力衰竭患者運動能力、心肺儲備能力、機體的運動耐受負荷潛能提升，與患者癥狀改善相一致。觀察組二氧化碳通氣當量斜率VE/VCO2Slope較對照組下降，代表了通氣與血流的比值好轉[18-19]，心力衰竭減輕，并提示觀察組心力衰竭患者的遠期預后更佳。所納入患者均無明顯不良反應，也反映心肺運動試驗是安全、準確、科學地檢測慢性心力衰竭患者心肺儲備能力的方法。我們觀察到將針刺的傳統中醫康復手段融合現代心臟康復、發展中西醫結合康復策略，可作為心力衰竭患者有效的康復方案進行推廣。本研究尚存在一定局限性：如納入樣本量較小、觀察時間短、無法完成遠期預后的評估、缺乏基礎研究故闡述治療機制尚有欠缺等。在今后的研究中，應擴大樣本量，延長治療及隨訪時間，增加相關指標以進一步深入觀察。

綜上所述，針刺、有氧運動均是心力衰竭治療中有效的非藥物干預手段，有各自特點，具有一定的互補性，針刺結合有氧運動可提高慢性心力衰竭患者的心肺儲備能力，療效確切，且安全性好，能明顯緩解臨床癥狀，改善心功能，提高生活質量。