腹腔鏡輔助下胃癌根治術患者的護理體會

魏志婷

胃癌是近年來相對頻發的癌癥病型，其高發群體是超50歲人群，且流行病學結果證實，胃癌的病死率為每年0.26‰，嚴重威脅人類生命安全。胃癌的致病因素為飲食不節、飲食不規律、精神壓力大和情志失調等，發病早期無典型性相關癥狀，進展至中晚期會出現黑便與嘔血等癥狀，但此時癌細胞數量較多，根治難度增加[1]。臨床多為胃癌患者進行手術治療，且在微創技術的支持下，腹腔鏡輔助下胃癌根治術（laparoscopy gastrectomy，LG）成為首選術式。其創傷性小，可在腹腔鏡引導下觀察病變位置與腫瘤大小，進而予以適度范圍的切除治療。為保證療效，臨床建議在圍術期進行科學化護理。圍術期綜合護理有效整合營養支持、康復鍛煉、并發癥預防等多個技術方案，并結合護理現狀進行改進，可以保證手術順利，并能減少創傷應激，降低并發癥風險[2]。基于以上理論，本研究選取2018年7月—2020年9月入院手術的LG患者68例，用于分析圍術期綜合護理的效用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者診治時間為2018年7月—2020年9月，術式為LG，共計患者68例。根據隨機法分組后，A組記錄成35例，男患者比女患者數值為21 : 14；年齡35～69歲，平均（42.82±0.86）歲；病程4～13個月，平均（6.58±0.76）個月；手術方式為：全胃切除18例，遠端胃大部分切除17例。B組記錄成33例，男患者比女患者數值為20 : 13；年齡32～67歲，平均（42.88±0.37）歲；病程3～14個月，平均（6.82±0.61）個月；手術方式為：全胃切除19例，遠端胃大部分切除14例。數據經假設檢驗后差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：病理組織學診斷為胃癌；意識清晰且精神狀態較佳；符合LG指征；對研究知情而且完全同意。排除標準：伴認知或意識障礙；術前檢查發現胃癌伴梗阻或是穿孔；臨床資料不夠全面；伴其他系統重癥。

1.2 方法

B組予以常規護理：（1）生命體征監測。患者入院后，護理人員立刻對患兒進行生命體征監測，重點提升患兒的心率、脈搏及血壓的情況。當發現異常時，及時進行護理干預，或通告主治醫師進行處置；（2）執行醫囑。當主治醫師確定治療計劃后，護理人員嚴格按照治療計劃進行護理，當患者服藥或輸液后出現異常反應，及時通告主治醫師進行處置；（3）調節飲食。結合患者的具體情況為患兒設計飲食護理計劃，注意通過飲食補充維生素與蛋白質。并在患兒家屬的協助下，充分完成飲食計劃。

A組予以圍術期綜合護理：（1）術前護理：檢查腸肝腎等功能狀態，評價有無心臟或腸道疾病。結合白蛋白、體質量指數和血紅蛋白量等數值評估營養狀況，制定營養需求量。若血紅蛋白量≤80 g/L，體質量指數≤18.5 kg/m2，且白蛋白≤30 g/L，則要進行腸外或腸內營養支持。主動與患者交談，了解其對手術的認知度，并分析其負面情緒表現，向其講解手術流程和成功率等真實信息。介紹腹腔鏡儀器的先進性和良好預后性，消除其負面情緒。同時指導患者進行正確咳嗽與呼吸，嚴格戒煙酒。若患者能夠經口進食，則無需留置胃管，可縮短術前的禁食時長，在數日晚可口服1 L葡萄糖生理鹽水（10%），在術前4 h口服以上藥液0.5 L。無法經口進食者，正常留置胃管，但需要嚴格觀察拔管指征，術后盡快拔管。術中對腹腔進行溫水沖洗處理，并盡量選擇短期抗生素，采取聯合用藥法。（2）術中護理：患者進入手術室后，開始麻醉前，對患者進行最后的心理護理，鼓勵患者積極面對治療。手術開始后積極配合主治醫師對完成手術，當發現患者存在異常情況時，及時通告主旨醫師進行處置；（3）術后護理：①基礎護理：觀察患者體征，術后12 h進行多功能監護，并予以低流速吸氧護理，嚴格控制輸液速度以及實際量，記錄每日出入量。協助患者保持半臥位，不可劇烈運動。麻醉清醒后，可在床上被動屈伸下肢，并在術后24 h下床，指導其深呼吸，以防牽拉切口。告知其術后有痛感當屬正常，可通過看電視或是閱讀書籍等方式分散精力。但痛感劇烈則要上報醫生，進行全面評估后予以止痛處理。②切口與導管護理：每日定時觀察切口的干燥度和敷料情況，檢查腹壁切口有無滲液等表現，引流管不可留置過長，需要有效固定。每日定時記錄引流液的量與顏色特征，并注明24 h的引流量。每日更換1次引流袋，防止感染。③飲食指導：排氣后即可進食，先全流食飲食，少食多餐，若有腹痛腹脹感則繼續禁食。無不適感可過渡至半流食，而后普食。術后禁食好纖維素和易脹氣食物，如綠葉蔬菜和牛奶。④并發癥護理：腹腔出血：腹腔引流量增加，鮮紅色液體，且脈快低血壓則為腹腔出血，需上報醫生的同時創建靜脈通路，準備好止血操作。肺部感染預防：術后持續吸氧3～6 L/min，并取半臥位，早期床上活動和深呼吸訓練，指導科學咳嗽。定時翻身與拍背，促進排痰可預防肺部感染。吻合口漏：腹部劇痛且發熱，引流液為黃綠色則為吻合口漏，需充分引流并保護周邊皮膚，可使用液體敷料或造瘺口袋，防止胃液侵蝕皮膚。胃管堵塞：有效固定胃管防止其脫出，若引流不暢則經20 mL生理鹽水進行低壓沖洗處理，置管3 d后拔除。切口感染/切口疝：換藥時觀察切口有無紅腫，檢查皮膚有無化膿情況，確保敷料干燥，換藥及時。傾倒綜合征：術后少食多餐，禁食過熱或過甜食物，每日飲食6次，餐后取平臥位20 min。⑤出院指導：告知患者術后1個月內需要堅持高維生素和易消化類飲食，禁食刺激性和多渣食物，逐漸增加食物種類。術后2個月可從事輕微勞動，直至正常工作。遵醫囑定時復查與化療，若有異常立即就醫。

1.3 觀察指標

觀察肛門排氣恢復天數、首次下床活動天數、住院天數、進流食時間、胃管留置天數等術后恢復指標；利用視覺模擬量表測評疼痛度，測評時間為麻醉蘇醒2 h后、術后12 h/48 h、首次下床時，分值范圍在0～10分，10分視作劇痛，0分視作無痛。記錄腹腔出血、肺部感染、吻合口漏、胃管堵塞、切口感染、切口疝、傾倒綜合征等并發癥。利用自制評價表測評護理滿意度，含服務態度、圍手術指導、出院指導等，共計100分，十分滿意為85分以上，一般滿意為45～85分，不滿意為45分以下。

1.4 統計學處理

數據處理經由SPSS 21.0軟件完成，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，計數資料表示為（n，%）,采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比術后恢復指標

A組的各項術后恢復指標均優于B組，數據比較后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比術后恢復指標（d，±s）

表1 對比術后恢復指標（d，±s）

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2.2 對比術后痛感評分

麻醉蘇醒2 h后，A組的VAS評分計為（4.02±0.65）分，B組計為（4.98±0.72）分（t=5.777，P=0.000）；術后12 h，A組的VAS評分計為（4.33±1.25）分，B組計為（5.62±1.24）分（t=4.270，P=0.000）；術 后48 h，A組 的VAS評 分 計為（4.01±1.06）分，B組 計 為（5.58±1.20）分（t=5.726，P=0.000）；首次下床時，A組的VAS評分計為（4.55±0.88）分，B組計為（5.81±0.98）分（t=5.585，P=0.000）。

2.3 對比并發癥發生率

A組的并發癥率統計值為5.71%，B組統計值為24.24%，比較數據后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 對比護理滿意度

A組的護理滿意度為97.14%，B組為75.76%，數據對比后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比護理滿意度 [例（%）]

3 討論

LG是在電視腹腔鏡引導下完成手術切除操作，其切口位置在腹壁，可將胃腸管經腹腔拉出后切除與縫合[3]。手術操作較為復雜，多需要加用圍術期護理以保證手術高效。圍術期綜合護理組合與改進多階段護理方案，術前護理可減少患者的心理應激反應，提高患者對于手術的耐受度。術后護理能夠持續性觀察病情，予以全方位和個體化指導[4-5]。其護理目標是最大化減少并發癥，因此引入并發癥護理。腹腔出血是該術式較頻發的并發癥，發生時間多在術后24 h內，誘因是術中止血不徹底。而術后48 h容易出現吻合口出血，其出血時間不同，病因也有所差異。若出血發生在術后4～20 d，則是因為吻合口黏膜出現壞死并脫落，或吻合口縫線有感染反應[6]。出血癥狀多為胃管所引出的胃液呈鮮血樣，且腹脹、心率加快。治療措施是抑酸和使用止血藥等。經胃管引流量能夠評估出血的速度以及量，若保守治療后出血量無變化或增加，生命體征無改善，則要在內鏡下進行止血治療，也可以手術止血[7]。吻合口漏的高發時間是術后7 d內，原因是縫合欠緊密，低蛋白血癥等。表現為引流管內可見黃綠色液體，需要進行胃腸減壓處理，予以營養支持，確保引流管暢通[8]。一旦發現吻合口漏需要評價危險級別，無感染性休克則可予以保守治療，確保引流通暢并引流出漏出物，或在超聲指導下二次放置引流管。并需要進行營養支持，糾正營養不良，使漏口盡快愈合[9-10]。盡量采取腸內營養，可保護腸道黏膜，防止菌群移位。傾倒綜合征也會發生于LG術后，其病因是手術時將幽門括約肌一并切除，食物進入上段空腸的速度加快，胃腸液未與食物混合，所以食物呈高滲性，腸腔內會流入較多的細胞外液[11]。術后需告知患者少食多餐，進行針對性的飲食護理，并在進餐后保持20 min左右的平臥位。圍術期綜合護理針對不同并發癥進行差異化護理，可最大程度上規避并發癥的誘因，所以安全效益更好[12]。

術后，A組的肛門排氣和住院天數等術后恢復指標優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因是圍術期綜合護理在術中不留置或短時間留置胃管，可減少置管損傷且利于術后早期下床。此外，術后的并發癥與病情針對性護理可以減少風險因素，提高患者的病情觀察能力，進而改善其配合度和自護技能，利于病情轉歸[13-14]。術后不同時間點，A組的疼痛評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明圍術期綜合護理可以緩解術后痛感，原因是其術后進行切口和導管護理，可以保護切口，減少牽拉操作，且能防止導管折疊等情況，減少疼痛誘因。術后護理的人文性特征能夠提高患者舒適度，進而減少疼痛應激源，防止因情緒波動增加多巴胺等物質分泌量，因此痛感輕微[15-17]。A組的并發癥率（5.71%）低于B組（24.24%），差異有統計學意義（P＜0.05）。說明圍術期綜合護理可以顯著減少并發癥，該項護理的術后護理重點是防治并發癥，可保護圍術期安全。A組的護理滿意度高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明綜合護理可以獲得滿意的護理滿意度，原因是綜合護理關注術前準備的完善性，且在術后會對患者進行細致性服務，可以保持患者的身心愉悅，進而提高滿意度。

總之，LG作為胃癌患者的基礎性術式需要在圍術期加用綜合護理，以實現預期療效，及時處理并發癥征兆，防止因護理不當造成意外事件。