2020年我國醫院電子病歷系統應用水平分析

——舒 婷 趙 韡 劉海一

深化醫改對醫療信息化提出了明確要求，電子病歷系統建設是推進醫院信息化建設的重點。國家陸續出臺了《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》[1]、《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》[2]、《關于印發公立醫院高質量發展促進行動(2021-2025年)的通知》[3]等政策，提出了智慧醫療、智慧服務和智慧管理三位一體的我國智慧醫院建設框架，完成了政策層面的頂層設計。電子病歷作為智慧醫院的核心和基礎，是醫院基本建設的優先領域。國家明確要求：到2022年，全國三級公立醫院電子病歷應用水平平均級別達到4級[3]。

依托《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》，全國醫院電子病歷系統分級年度評價工作目前已經全面展開，并作為唯一的信息化指標納入三級公立醫院績效考核核心指標范疇[4]。對此，各地衛生健康行政管理部門和醫院的重視程度都有了質的提升。為了解全國醫院電子病歷系統建設情況，本研究對2020年二級及以上醫院電子病歷系統分級評價數據進行了統計分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

根據《關于報送2020年電子病歷系統應用水平分級評價數據的函》(國衛醫醫療便函〔2020〕132號)文件要求，研究對象為全國應用電子病歷系統的二級及以上醫院。

1.2 評價內容

《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》[5](以下簡稱《標準》)將醫療流程主要工作環節劃分為10個角色39個項目。項目選擇兼顧醫療、醫技、醫保、電子病歷基礎和信息利用等內容，并從系統具備功能、系統有效應用范圍、數據質量(信息質量)3個維度進行考察。

《標準》將電子病歷系統功能應用水平劃分為0～8共9個等級，等級指標反映了醫院電子病歷系統應用的完整性和平衡性。0～3級是初級水平，主要目標是實現醫療數據的電子化采集和科室部門內部的數據共享；4～5級是中級水平，主要目標是實現全院系統集成和統一數據管理；6～8級是高級水平，主要目標是實現醫院信息系統對醫療質量促進和健康醫療數據融合應用。

1.3 評價流程[6]

為了保障電子病歷系統分級評價工作公正、透明、規范、有序開展，在《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法(試行)》的基礎上，國家衛生健康委醫院管理研究所出臺了《電子病歷系統應用水平分級評價工作規程》《電子病歷系統應用水平評價專家管理辦法》，按照“制度化、無紙化、閉環化”原則，開發了“電子病歷分級評價平臺”，向省級單位和醫院開放相應權限，實現一院一檔，評價過程全程留痕，實時追溯，方便醫政部門瀏覽、查詢和審核本轄區內醫院上報情況。

1.4 統計分析方法

采用SPSS 19.0軟件完成數據統計分析，采用頻數、構成比等對醫院電子病歷系統建設情況進行描述性分析。

2 結果

2.1 參評醫院省份分布

2020年全國共有9 554家醫院參與電子病歷系統分級評價工作，分布于全國31個省(自治區、直轄市)。9 554家醫院在各省份的分布如表1所示。

表1 參評醫院省份分布

2.2 參評醫院級別分布

2020年參與電子病歷系統分級評價的醫院主要涵蓋二級醫院和三級醫院，也有少數一級醫院和未評級醫院。根據國家衛生健康委員會公布的全國醫療衛生機構數信息，截至2021年3月底，全國共有醫院35 519家，其中：三級醫院3 044家，二級醫院10 483家，一級醫院12 300家，未評級醫院9 692家。2020年我國醫院電子病歷系統分級評價工作整體參評率為26.90%。其中，三級醫院和二級醫院的參評率分別達90.77%和62.95%。

2.3 參評醫院整體評級

2020年全國醫院電子病歷系統應用水平平均評級達2.43級。22.82%的醫院電子病歷系統評級為0～1級，僅能實現部門內初步數據采集，尚未完成電子病歷系統建設；77.18%的醫院電子病歷系統評級在2級及以上，基本完成了電子病歷系統的初步建設；18.16%的醫院通過電子病歷系統評級4級，能夠實現全院級別的信息共享和初級醫療決策支持；172家醫院通過5級(統一數據管理，中級醫療決策支持)及以上評審，占比1.80%。見表2。

表2 2020年參評醫院整體評級

2.4 各角色及項目級別

《標準》共分為10個角色，即病房醫師、病房護士、門診醫師、檢查科室、檢驗處理、治療信息處理、醫療保障、病歷管理、電子病歷基礎和信息利用。數據顯示，我國醫院電子病歷系統功能水平較高的角色是醫療保障(平均3.88級)、病房護士(平均3.37級)和電子病歷基礎(平均3.27級)，最低的是信息利用(平均2.55級)。

《標準》有39個評價項目，分散在10個角色中。數據顯示，我國醫院電子病歷系統功能應用水平在各個項目之間呈不均衡狀態，從最低的監護數據(平均1.71級)，到最高的配血與用血(平均4.79級)，不同項目評級差別較大，并且病房醫師、門診醫師、病房護士等角色內部也呈現出項目不均衡狀態。

2.5 級別水平差異

2020年參與電子病歷系統分級評價的醫院中，三級醫院平均評級是3.46級，高于二級醫院(2.03級)，兩者差距較大。95.80%的三級醫院的電子病歷系統評級在2級及以上，完成電子病歷系統建設比例較高；二級醫院的電子病歷系統則不完善，有30.05%的二級醫院電子病歷系統評級為0～1級。

3 討論

3.1 問題分析

3.1.1 系統集成度不夠 2020年全國醫院電子病歷系統應用水平平均評級為2.43級，其中：二級醫院平均2.03級，整體處于由部門內向部門間數據交換的過程；三級醫院平均3.46級，基本實現了部門間的數據交換，但尚未達到《標準》的4級要求。這意味著我國醫院還處于院內異構系統集成過程，距離實現信息整合、統一數據管理尚有一定差距，無法滿足醫院精細化管理需求，也無法支撐線上線下一體化的醫療服務模式[7]。

3.1.2 數據質量不高 電子病歷系統應用水平主要體現在兩個方面：一是系統應用范圍，二是數據質量。目前，我國醫院在電子病歷系統推廣應用方面都有了一定認識，并付諸了實踐，提升效果較好，但在數據質量方面仍存在較多問題。評價結果發現，有些醫療機構雖然電子病歷使用范圍較廣，但實際采集數據的完整度、準確度等都有所欠缺。數據質量不高，將影響醫院電子病歷系統應用效果。

3.1.3 信息安全隱患多 信息安全管理制度是醫療質量安全核心制度的重要組成部分。實際工作中，醫院普遍對信息安全重視程度不夠，缺乏專門的信息安全人員，對《網絡安全法》《數據安全法》《個人信息保護法》等的學習、理解和實踐不到位，存在較多安全隱患。具體表現有：安全管理制度不健全，境外數據傳輸無管控；安全管理制度執行不到位，數據泄露風險高；缺少必要的安全防控技術措施，安全防護能力不足；無專門的信息安全人員等。

3.2 建議

3.2.1 明確建設目標 醫院電子病歷系統建設是一項復雜、長期的工程，需要大量的人、財、物投入。目前，大部分醫院的信息化投入主要依靠自籌資金。要使資金投入最大限度地發揮作用，醫院必須根據自身發展規劃、信息化基礎水平、資源投入保障等實際，明確電子病歷系統建設目標。合理的建設目標既能滿足智慧服務、科學管理需求，又能經濟、合理地利用資源，支撐自身長遠發展。對于中小醫院而言，可以電子病歷系統分級評價4級為建設目標[7]，完成院內異構系統集成，實現數據統一管理，為區域平臺數據共享奠定基礎，然后再追求智慧化應用。

3.2.2 加強醫院內部協調與配合 要推動電子病歷系統建設，醫院管理者必須提高對信息化重要性的認識，由醫務部門牽頭[8]，積極協調信息、臨床、醫技、藥學等部門，做到統一認識、互相協作、密切配合；臨床等部門圍繞實際工作，提出系統建設需求，并在應用過程中不斷改進和完善；信息部門配合臨床等部門梳理業務流程，細化落實需求，制定合理計劃，推進管理項目進度。良好的溝通協調機制，能督促各部門履行職責，同時在建設過程中對存在問題及時糾正，落實獎懲。

3.2.3 重視基礎安全 安全是以電子病歷為核心的智慧醫院建設的基石。醫院信息化建設涉及業務系統較多，不同系統間存在頻繁數據交換和業務聯動，一旦信息安全落實不到位，就會導致整個醫院癱瘓[9]。因此，醫院在開展信息化建設之前要把安全提到首要日程，做好底層設計，同時建立健全信息安全制度，并制定應急預案，安排專職人員負責，定期組織應急演練，時刻緊繃“安全”這根弦。

4 結語

電子病歷系統分級評價工作客觀總結了我國醫院以電子病歷為核心的信息化建設成效，有助于指導醫院科學、合理、有序發展。近年來，我國醫院電子病歷系統建設推進效果明顯：各省予以高度重視，出臺了一系列推進文件和實施方案，明確了職責和要求；部分省市將之納入醫院年度考核和評價內容，并召開了全省推進工作會議；醫院管理者在人、財、物等方面的投入不斷加大，夯實醫院內部信息系統基礎，整合集成持續加強，呈現出系統應用水平提升速度快、人才不斷聚集、新技術不斷引入的良好發展態勢。

互聯網大數據時代的電子病歷對醫療質量、安全、效率、成本、便民性等都有著重要作用。因此，推進電子病歷系統建設，規范電子病歷管理，開展電子病歷評價，以評促建、以管促用，積極引導醫院開展以電子病歷為核心的信息化建設，是現代化醫院管理的重要內容，也是推動公立醫院高質量發展的重要支撐。