基于DEA-Malmquist 指數的浙江省三級公立醫院電子病歷系統建設效率評價

——徐 帆 張 蕾 李紅霞 舒 婷

2017年2月，原浙江省衛生計生委出臺《關于印發浙江省人口健康信息化建設發展“十三五”規劃的通知》(浙衛發 〔2017〕4號)，要求提升醫院信息化應用水平，部分醫院電子病歷系統應用水平達到國家4級以上標準。該文件的出臺，將浙江省醫院電子病歷系統建設提升到了一個新高度，各級醫院更加重視以電子病歷為核心的信息化建設。本研究分析了浙江省三級公立醫院電子病歷系統建設效率，以期為未來工作開展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于國家衛生健康委醫院管理研究所2017年-2019年“智慧醫院分級評價平臺”浙江省上報統計數據，包含電子病歷系統評級情況、醫院信息化建設基本情況等。按照數據包絡分析(Data Envelopment Analysis，DEA)模型要求，各決策單元之間要有一定的同質性和可比性，故按50%比例抽取連續參與上報的17家三級公立醫院作為研究對象，數據無缺失值和極大值、極小值，準確可靠。

1.2 研究方法

DEA是一種用于評價決策單元之間相對有效率的方法。1978年，Chames、Cooper和Rhodes提出了第一個模型，被稱為CCR模型；1984年，Banker、Chames和Cooper對CCR模型進行了拓展，形成了BCC模型[1]。

本研究運用CCR模型和BCC模型評價電子病歷系統建設綜合技術效率、純技術效率、規模效率和規模報酬狀態，其中，綜合技術效率=純技術效率×規模效率[2]。各個值的取值范圍均為0～1，當綜合技術效率為1時，說明該決策單元DEA有效，小于1則為非DEA有效。采用Malmquist指數模型評價各決策單元各年度的全要素生產率的變化情況，大于1表示效率提升，小于1表示效率下降[3]。由于需要處理具有時間跨度的面板數據，故本研究采用DEA-Malmquist進行分析。

1.3 指標選擇

醫院信息化投入包含有形投入和無形投入，人、財、物屬于有形投入，醫院政策環境、重視程度屬于無形投入。目前，針對醫院投入的研究主要集中在有形投入[4-5]。在既往國內外醫院效率研究文獻基礎上，結合浙江省醫院發展特點，考慮數據可得性和連續性，采用德爾菲法，初步確定投入指標6個、產出指標2個。投入指標包括醫院開展病區數(個)、醫院信息部門人數(人)、廠商派駐信息輔助人員數(人)、上一年度總收入(萬元)、上一年度信息化投入(萬元)、近3年信息化投入(萬元)。基于投入變量的因子分析，共提取兩個公因子，且兩者累計方差貢獻率達80%，兩個公因子對應投入指標分別為信息部門人數(人)、近3年信息化投入(萬元)。產出指標包括電子病歷系統評級(級)、電子病歷系統評分(分)。

1.4 統計分析方法

利用Excel 2016軟件進行數據統計整理。運用SPSS 19.0軟件對所得數據進行描述性統計分析、因子分析。運用DEAP 2.1軟件對決策單元進行效率計算和Malmquist指數分析。

2 結果

2.1 BCC模型和CCR模型評價結果

本研究涉及17家醫院2017年-2019年連續3年的數據，數據量較大。為清晰反映樣本醫院非 DEA有效決策單元投入與產出的投影值情況，本研究選擇2019 年數據進行詳細分析。

2019年浙江省三級公立醫院電子病歷系統平均評級為(3.71±0.57)級，平均評分為(150.64±28.15)分；信息化投入平均值為(874.14±903.38)萬元，信息部門人數平均值為(9.9±4.6)人。

2.1.1 樣本醫院2019年效率值 浙江省三級公立醫院電子病歷系統效率DEA分析結果及規模報酬狀態見表1。分析可知：DEA有效醫院數量僅3家，占全部醫院總數的17.65%；非DEA有效醫院數量有14家，占全部醫院總數的82.35%。純技術效率均值為0.928，規模效率均值為0.633，綜合技術效率均值為0.597，說明綜合技術效率低主要是由于規模效率低導致。

表1 樣本醫院2019年DEA評價結果

從純技術效率來看，除3家醫院綜合技術效率為1外，還有3家醫院純技術效率為1，達到了技術有效，但這3家醫院由于規模效率無效導致綜合技術效率值偏低。

從規模報酬狀態來看，僅3家綜合技術效率為1的醫院處于規模報酬不變狀態；另外14家醫院均處于規模報酬遞減狀態，表明其投入增長幅度大于產出增長幅度。

2.1.2 非DEA有效醫院松弛變量分析 運用CCR模型對非DEA有效醫院進行投入產出的冗余分析，計算實際投入、產出與目標投入、產出之間的差距，從而得出14家非DEA有效醫院通過改進可以節省的投入以及增加的產出。產出指標的冗余結果表示產出有待增加的部分，投入指標的冗余結果表示投入過多的部分[6]。

由表2可知，如果將這14家醫院保持原有產出不變，進行投入優化，使其達到DEA有效，信息部門人數可減少20.2人(平均每家醫院減少1.4人)，信息化投入可減少2 350.88萬元(平均每家醫院減少167.92萬元)。

表2還顯示，通過提高醫院自身管理與技術水平，使其達到DEA有效，電子病歷系統評級總體可以增加0.621級(平均每家醫院增加0.044級)，電子病歷系統評分總體可以增加245.367分(平均每家醫院增加17.526分)。

表2 非DEA有效醫院投入產出指標松弛變量分析

2.2 Malmquist模型分析結果

2.2.1 全要素生產率年度間分析 全要素生產率由技術變化指數和技術效率變化指數共同決定。如表3所示，2017年-2018年17家醫院的全要素生產率指數為1.175，增加了17.5%，主要貢獻來自技術效率變化指數增長。技術變化指數也增長了2.5%，雖然純技術效率變化指數略有下降，但規模效率變化指數增長較多，導致技術效率變化指數增加。這說明2017年-2018年全要素生產率的提高主要是由于醫院組織管理效率提高以及醫院技術進步。

表3 2017年-2019年樣本醫院全要素生產率Malmquist年度指數

2018年-2019年17家醫院的全要素生產率指數為1.036，增加了3.6%，主要貢獻來自技術變化指數提高。但技術效率變化指數出現了大幅度下降，主要由純技術效率變化指數和規模效率變化指數共同下降導致。這說明2018年-2019年全要素生產率的提高是由技術進步引起。

2017年-2019年浙江省17家三級公立醫院全要素生產率為1.104，說明與2017年相比，2019年總體生產率提高了10.4%。其中，技術變化指數有所提高，但技術效率變化指數、純技術效率變化指數和規模效率變化指數均有小幅度下降。

2.2.2 個體全要素生產率指數分析 2017年-2019年，17家醫院中有11家全要素生產效率提高，見表4。其中，1家醫院增長超過80%，3家醫院增長超過50%，7家醫院增長介于0%～50%。其余6家醫院中，2家下降幅度在10%以內，2家下降幅度介于10%～20%，下降幅度最大的醫院(編號15)達到了45.4%。

表4 2017年-2019年樣本醫院生產效率指數

在技術變化指數方面，所有醫院的技術變化指數均大于1，表示在2017年-2019年其技術均有所進步。從技術效率變化指數來看，6家醫院在2017年-2019年技術效率提高，2家醫院技術效率保持穩定，9家醫院則出現了不同程度的下降。技術效率保持穩定或增長的8家醫院中，僅1家醫院(編號5)純技術效率處于下降狀態，其余醫院純技術效率均大于或等于1；有3家醫院規模效率處于下降狀態，其余5家均大于或等于1。而技術效率下降的9家醫院中，純技術效率均小于1，規模效率有8家小于1，僅1家醫院規模效率大于1。這說明技術效率受純技術效率和規模效率變化共同影響，且規模效率下降的醫院數量和純技術效率下降的醫院數量相差不大。

3 討論

3.1 浙江省三級公立醫院電子病歷系統建設非 DEA有效情況較普遍

2019年浙江省三級公立醫院電子病歷系統建設DEA有效率僅17.65%，純技術效率均值為0.928，規模效率均值為0.633，整體效率值偏低。從規模報酬狀態來看：僅3家醫院規模報酬不變，投入產出狀態為最優水平；其余14家醫院均處于規模報酬遞減狀態，信息部門人數和信息化投入增長大于電子病歷系統評級和評分增長，反映該類醫院對電子病歷系統建設不夠重視，政策鼓勵、環境支撐等無形投入不足。醫院需考慮如何利用現有投入水平提高電子病歷系統評級和評分。建議醫院重點在技術效率和管理方面進行提升，創新電子病歷系統建設技術手段，提高院級管理者及臨床科室對醫療信息化的重視程度。

3.2 技術變化指數提升是全要素生產率連續提升的主要原因

從 Malmquist 模型分析結果可以看出，2017年-2019年樣本醫院電子病歷系統建設全要素生產率的變化與技術變化指數一致，與技術效率指數相反，可見浙江省三級公立醫院電子病歷系統建設全要素生產率的變化主要是技術變化指數作用的結果。這與張榆等[6]的研究結論一致。但也有研究[7]表明，技術效率變化指數是全要素生產率下降的主要原因。結論之所以不同，是由于每個地區的經濟、衛生、政策等有所差別，且研究效率指標有所不同，醫院電子病歷系統建設效率和醫療資源配置效率在投入指標選取和計算方式上存在一定差異。就浙江省而言，其大力鼓勵醫院進行電子病歷系統建設，通過技術進步提高了全要素生產率。

3.3 技術進步是電子病歷系統建設效率提高的有利因素

根據Malmquist指數模型結果，將全要素生產率進一步分解為技術變化和技術效率變化進行分析，2017年-2019年浙江省三級公立醫院均呈現技術進步趨勢，有效彌補了其效率降低的不足，使全要素生產率仍呈上升趨勢。因此，醫院不僅要重視技術創新，不斷引進先進技術和人才；還要注重完善信息系統基礎功能，加強醫務人員對信息系統的使用，實現院內系統集成與數據統一管理，實現臨床數據與管理數據的一致，從而形成醫院內數據管理閉環[8-9]，帶動電子病歷系統建設效率提高。

3.4 各醫院發展不均衡，應縮小院間差距

浙江省三級公立醫院間電子病歷系統建設效率差異較大，綜合技術效率最大差異值為0.821，規模效率最大差異值為0.720，純技術效率最大差異值為0.361，說明各醫院發展不均衡。綜合技術效率差異主要是規模效率差異導致，各醫院在規模效率上相差較大，80%以上的醫院處于規模無效狀態。醫院要想改變現狀，必須從提升規模效率著手，防止無效規模擴張和無效人員及資金投入，提升醫療服務和信息化服務水平，依靠管理手段進行效率改進與提升。同時，上級衛生行政管理部門在衛生資源分配時要兼顧效率與公平，可適當對效率低的醫院進行傾斜，以縮小醫院間的發展差距[10-11]。