地市級三級綜合醫院創傷急救體系探索*

——李龍倜 夏俊琳 王 娜 王夢荷

2017年，全球約124萬人口死于道路創傷[1]。創傷每年造成的直接醫療費用達650億元[2]，給社會帶來巨大經濟負擔。規范化的創傷救治是降低嚴重創傷死亡率和致殘率的關鍵[3]。2018年1月，原國家衛生計生委發布《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》，提出在地級市和縣域內符合條件的醫療機構建立創傷中心[4]。2018年6月，國家衛生健康委員會發布《關于進一步提升創傷救治能力的通知》，要求在設區的市，以區為單位，結合醫療資源布局，依托創傷救治能力較強的三級綜合醫院建立創傷中心，聯合急救中心建立城市創傷救治網絡[5]。在此背景下，十堰市太和醫院結合實際，成立了創傷醫學中心，通過構建地市級三級綜合醫院創傷急救體系，有效提升了區域內嚴重創傷患者救治水平。

1 體系構建

1.1 建立創傷醫學中心

創傷醫學中心由分管副院長擔任主任，醫務處、護理部、急診科主任擔任副主任，成員涵蓋急診科、骨科、神經外科、普外科、胸心外科、泌尿外科、ICU等臨床科室以及影像科、輸血科、介入科等平臺科室。創傷醫學中心在集團內多院區建立上下聯動工作機制，嚴重創傷患者向具有開展三四級手術的總部轉運，或將總部具備相應資質的醫務人員派至院區協助搶救。總部具體工作模式為：以急診醫學科為院前院內急救平臺，相關科室創傷團隊成員在傷者到達醫院之前先行到達急診搶救室；傷者送達醫院后，團隊成員按照“評估-決策-處理-再評估-再決策”原則，迅速判斷病情并立即給予生命支持、損傷控制，形成橫向協作的多學科診療模式，實現由“環節型”向“全程閉環式”創傷救治轉變。

1.2 規范救治流程

為實現創傷救治水平同質化，該院在結合區域創傷患者臨床診療數據基礎上，借鑒國內外先進救治理念、規范、技術，組織創傷領域專家，制定了創傷患者入院、評估、分診、救治規范化流程，并對創傷醫學中心成員進行培訓。急性創傷救治流程見圖1。

圖1 急性創傷救治流程

1.3 建設創傷網絡信息平臺

該院引進創傷信息系統，搭建一鍵報警多人聯動急救云平臺，確保創傷患者信息的無縫銜接。院前實現“120、分診臺、救護車”三位一體，將急診出診報警系統、出診人員手機、救護車車載急救系統信息同步。120系統發出派車單，通過警報聲、短信、云平臺同步傳送患者信息至值班人員，出診人員可通過手機、云平臺、車載定位系統回應派診信息，出診反應時間、到達現場時間、返回醫院時間、院前處置時間均有記錄，為質量改進提供了依據。院內通過創傷信息系統急救云平臺同步傳送患者病情信息、檢查結果、位置信息，實現全程救治信息共享。院內急救成員接到院前急救預警后，根據患者傷情程度及傷員數量，啟動大型、重大型、特大型等相應級別的院內創傷應急流程，按照級別通知相應專科創傷團隊成員到急診科待命，并做好搶救設備準備及藥品物資準備。患者到達醫院后，創傷救治團隊即刻展開一體化診治，節約搶救時間，提高救治成功率。

1.4 優化急救輸血流程

嚴重創傷患者多出現大血管破裂、失血性休克，嚴重者甚至危及生命。輸血是創傷患者的關鍵治療措施。以往通過傳統方式申請血制品，程序繁瑣，耗費時間長，影響了搶救時效。對此，該院優化了輸血流程，將急救輸血納入綠色通道，實施“先輸血，后付費”。在急診門診電子系統內增加搶救專用輸血申請模塊，血標本試管粘貼優先急救標識。醫生開具搶救輸血申請和醫囑，護士采集血標本，打印條碼并粘貼急診輸血專用標識，專人送檢，專人取血，有效縮短了輸血時間。

1.5 暢通綠色通道

該院各科室地理位置相對分散，綠色通道無法暢行。對此，一是在各樓棟設置急診綠色通道專用電梯，專人運行，保證創傷患者24 h無障礙使用。二是改良綠色通道標識，在原有懸掛綠色生命鏈標識牌基礎上增加綠色袖標，分別佩戴于患者、護送人員上臂。三是制定綠色通道專用檢查申請單，添加創傷患者常用檢查部位、檢查類型等信息，并設計為勾選項，方便醫生使用。四是對進入綠色通道的患者實行“二先二后”(先救治處置，后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續)，所有臨床、醫技科室及行政后勤部門優先為患者提供快捷服務。

1.6 做好物資準備

1.6.1 建立應急物品準備清單 車載常規備用物品包括擔架、除顫監護儀、氧枕、微量泵、吸痰器、血壓計、聽診器、輪椅、心電圖機、車載呼吸機等，根據專科特點配備專科常用物資；內科物品包括血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包、腔閉式引流瓶等；外科物品包括外固定材料、腔閉式引流瓶、血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包等；婦產科物品包括產包、血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包、腔閉式引流瓶等；兒科物品包括小兒創傷急救出診箱、血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包、腔閉式引流瓶等。

1.6.2 設計集成式創傷急救箱 創傷急救箱內物品分格放置，在每個格子的四周和底部均貼上標簽，便于搶救者快速找到所需物品。同時，急救箱內放置創傷急救專用物品，以節約物品尋找時間。

2 應用效果

從云平臺急救系統收集2019年7月-12月、2020年7月-12月數據，采用t檢驗比較創傷醫學中心成立前(n=225)、后(n=231)的出診與會診時間，結果顯示：

2.1 縮短了出診、會診反應時間

創傷醫學中心成立后，創傷患者急救反應時間從(17.34±2.48)min縮短至(9.53±2.25)min(P<0.01)，院前轉運時間從(45.73±3.78)min縮短至(19.74±3.54)min(P<0.01)，呼叫會診時間從(17.52±1.93)min縮短至(4.37±1.21)min(P<0.01)，差異均有統計學意義。

2.2 改善了創傷患者診療指標

創傷急救體系建立后，創傷患者死亡率從4.00%(9人)下降至0.43%(1人)(P=0.022)，急診綠色通道停留時間從(87.01±10.23)min縮短至(40.71±9.87)min(P<0.01)，輸血患者申請血制品時間從(95.36±9.19)min縮短至(35.67±8.38)min(P<0.01)，差異均有統計學意義。

2.3 提高了患者搶救成功率和滿意度

創傷急救體系建立后，患者搶救成功率從95.56%(215人)提高至99.57%(230人)(P=0.013)，患者滿意度從(92.03±3.26)%提高至(97.11±2.85)%(P<0.01)，差異均有統計學意義。

3 討論

創傷患者具有病情不確定、病情危重等特征，需要在維持患者生命體征的基礎上實施診治[6-7]。已有學者嘗試建立多學科協作模式[8]、急診創傷一體化救治模式[9]等，提高了創傷救治效果。然而，嚴重創傷救治院前與院內缺乏有效聯動一直是難點。隨著分級診療的不斷推進，搭建城市創傷救治網絡，建立區域性分級創傷中心，既是國家政策導向，又是臨床醫務工作者的期待[2]。

在我國，地市級醫院是創傷救治的主體力量，近年來其創傷患者救治能力有了明顯提高[10]。但由于各地區醫療水平不一，區域性創傷中心建設仍面臨諸多困難[11]。該院結合實際，成立創傷醫學中心，以多學科、多專業團隊為保障，以信息化平臺為支撐，以搶救生命為原則，實行優先搶救、優先檢查、優先住院以及先救治后交費等[12]，有效縮短了派診時間、急救反應時間、院前轉運時間、呼叫會診時間和急診綠色通道停留時間，提高了創傷患者救治成功率。

雖然該院創傷急救體系取得了一定成效，但仍存在一定問題，需要持續改進。第一，本研究著力于創傷后疾病救治，對患者及家屬早期心理干預有所忽略。在后續工作中，擬將患者和家屬的心理篩查和評估納入創傷急救流程，邀請心理醫生對其進行早期心理干預，減輕心理因素影響。第二，在治療創傷患者過程中，患者的康復需求往往被忽略[13]。嚴重創傷后期并發癥多，恢復周期長，今后將探索建立創傷患者康復管理機制，從而提高患者創傷后生活質量。

綜上，地市級三級綜合醫院創傷急救體系將院前急救、院內急診有機結合，可為災難救援中實施遠程醫療搶救提供借鑒[14]。