老年患者日間手術全程質量管理模式研究*

——鄒 妮 王 丹 傅晟靜 繆傳文 朱春龍 黃 陳 鐘力煒

日間手術是一種患者按計劃入院，手術后經過短時觀察，于術后24 h內出院的手術模式，一般住院最長不超過48 h[1]。隨著微創外科技術的成熟，許多老年疾病已納入日間手術病種范圍，老年患者開展日間手術需求不斷增加。但由于老年患者具有合并慢性疾病、免疫功能和手術耐受能力較差的特點，圍手術期不良事件較非老年患者更為常見。本研究闡述了應用日間手術全程質量管理模式保障老年患者日間手術安全的實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇上海市某三甲綜合醫院2015年1月1日-2020年12月31日所有進入日間手術中心開展手術的老年患者(年齡≥65歲)。所有數據資料通過醫院病歷系統采集完成。干預組為2019年起實施日間手術全程質量管理模式的日間手術老年患者，對照組為2019年前未實施日間手術全程質量管理模式的日間手術老年患者。

1.2 日間手術全程質量管理模式

針對老年患者的日間手術全程質量管理模式涵蓋術前風險監控、術中管理保障、術后觀察及護理、出院評估及隨訪四大質控環節[2]，通過把控各環節風險點，確保老年患者順利安全進行日間手術并達到預期效果。

1.2.1 術前風險監控 由于老年患者的特殊性，術前必須嚴格評估其生理病理狀態、生活方式、家屬陪護等內容，以確認是否符合日間手術病種要求，并能夠達到順利出院目標。中國醫院協會發布《中國醫院質量安全管理第2-25部分：患者服務 日間手術》規定，全麻手術患者年齡必須在65歲以下[3]。根據該院多年實踐經驗，各類腹腔鏡下腹股溝疝等全麻手術，65歲及以上老年患者可作為入選人群。但必須在術前加做心超、肺功能及血氣分析，一般心超提示射血分數EF(Ejection Fractions)在55%以上，肺功能提示無明顯通氣或換氣功能障礙，血氣分析提示無I型或II型呼吸衰竭老年患者均可耐受日間手術[4]。同時，麻醉科在術前進行ASA(American Society of Anesthesiologists，美國麻醉醫師協會)評分。ASA評分在I級～II級，要求術前戒煙至少3個月，控制血糖在10mmol/L以下；ASA評分為III級，除以上要求外，慢性疾病穩定控制良好至少3個月以上[5]。

1.2.2 術中管理保障 所有從事日間手術的醫生應具有3年以上主治醫師職稱，具備相應級別外科手術操作資格，熟練掌握手術技能，并完成一定的手術量(手術主刀者至少完成100例以上，第一助手至少完成200例以上)[6]。如應用腹腔鏡技術，醫生必須持有手術四級操作授權，并具備一定實踐經驗。

同時，麻醉醫師應按照老年患者特點，選用合適劑量的麻醉藥物，并考慮老年患者肝腎功能下降因素。對于常用于老年患者的麻醉誘導鎮靜藥丙泊酚，需精確按照體重計算，并使用最小劑量[7]。因老年患者體溫調節能力差，術中要給予一定保溫措施。術前除非毛發影響手術視野，不推薦手術部位備皮，但要求術前充分洗浴，有條件的可給予洗必泰術前沐浴，減少手術部位感染風險[8]。一般清潔手術(如腹股溝疝手術)，術前不推薦預防使用抗菌藥物。除非老年患者合并有感染高危因素(如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等)，術前30 min～1 h可預防性靜脈使用1劑抗菌藥物。

1.2.3 術后觀察及護理 進入麻醉復蘇室的患者，經麻醉再評估達到麻醉恢復標準，可轉回病房，進行后期復蘇與術后觀察[9]。患者由手術室回到日間手術病房時，應由責任護士按照常規進行病情觀察及護理。對于老年患者，術后應嚴密觀察病情變化，床邊設置心電監護，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、指末氧飽和度等生命體征。在回病房即刻、術后30 min、術后1 h和術后2 h應分別監測上述生命體征，同時給予低流量鼻導管吸氧3L/min至少4 h～6 h。鼓勵術后早期快速康復鍛煉，推薦早期拔管及早期下床。術后半天可拔除導尿管，訓練排尿。術后2 h如無特殊情況應鼓勵患者平臥，做肢體小關節運動，術后12 h可坐在床邊活動，24 h內可在病房走動，并循序漸進增大行走距離。還應加強對患者及家屬的術后宣教。如出現腹部疼痛應及時告知責任護士，必要時請當班醫生評估，若僅為術后一般疼痛且不嚴重，術后視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分的患者可予口服非甾體類抗炎藥類止痛藥，臨床觀察效果較好[10]。術后如無疼痛，一般情況好，生命體征穩定， 12 h后無其他異常則可返家。對于年齡>80歲的患者，術后觀察時間可適當延長。

1.2.4 出院評估及隨訪 醫生根據PADS(Post Anesthesia Discharge Score，麻醉后出院評分)評分表(表1)，結合患者實際完成出院評估。PADSS評分≥9分，符合出院條件者，方可出院。日間手術中心主管醫師或責任護士應對患者及家屬進行出院指導，指導內容包括但不限于：出院后可能出現的癥狀，術后康復鍛煉，復診安排，出現緊急情況的處置方法，應急聯系電話，出院后24 h內家中應有專人照護等。如患者出院后還需進一步治療的，出院前醫生應開具相應治療方案并告知門診復診時間，以出院小結或出院醫囑方式明確書面告知，有條件的醫院可以安排預約門診和掛號相關事宜。對于老年患者，出院后第一天務必進行電話隨訪，第一周不少于2次，第二周不少于1次，兩周后根據患者情況確定。隨訪內容可根據病種不同要求設置，還可對患者在家出現的病情異常變化或問題進行專業指導，必要時告知患者來院診治。

表1 PADS評分表

1.3 統計分析方法

應用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年患者日間手術年度趨勢

2015年-2020年，該院日間手術中心承擔日間手術年例數由7 852例上升至15 327例，覆蓋肝膽、胃腸、疝、泌尿、眼等多種日間手術類型。其中，≥65歲的日間手術老年患者從946例上升至2 940例，收住≥65歲老年患者比例從12.05%上升至19.18%。見圖1。

圖1 2015年-2020年日間手術患者例數及占比年度趨勢

2.2 老年患者日間手術人數占比

應用日間手術全程質量管理模式前，老年患者日間手術人數為5 300人，占全部日間手術患者人數(39 200人)的13.52%；應用日間手術全程質量管理模式后，老年患者日間手術人數為5 758人，占全部日間手術患者人數(30 929人)的18.62%，差異有統計學意義(χ2=6.450，P=0.011)。

2.3 老年患者日間手術延遲出院占比

比較日間手術全程質量管理模式應用前后老年患者日間手術延遲出院(住院時間>5 d)的比例，對照組老年患者日間手術延遲出院比例為0.72%(38人)，干預組老年患者日間手術延遲出院比例為0.50%(29人)，兩組差異有統計學意義(χ2=338.088，P<0.001)。

2.4 老年患者日間手術不良事件發生率占比

日間手術不良事件主要包括一般不良事件和嚴重不良事件。其中，一般不良事件包括手術部位感染、局部出血或血腫，嚴重不良事件包括腸梗阻、心肺功能衰竭、栓塞、休克。

比較日間手術全程質量管理模式應用前后老年患者日間手術不良事件發生率，對照組老年患者日間手術不良事件發生率為3.77‰(20人)，干預組老年患者日間手術不良事件發生率為1.56‰(9人)，差異有統計學意義(χ2==5.156，P=0.023)。其中，對照組一般不良事件發生率為1.70‰(9人)，干預組一般不良事件發生率為1.22‰(7人)，差異無統計學意義(χ2==0.445，P=0.505)。對照組嚴重不良事件發生率為2.08‰(11人)，干預組嚴重不良事件發生率為0.35‰(2人)，差異有統計學意義(χ2==7.019，P=0.008)。

3 討論

2015年起，日間手術納入國家醫改重點工作范圍，標志著我國日間手術推廣進入政府推動層面[11]。該院自2019年起，應用規范的日間手術全程質量管理模式，關注老年患者的病理及生理特點，以個體疾病基礎及術后反應為評估要點，通過在日間手術術前、術中、術后及出院后四個重要環節進行多維度質量監控，提高了老年患者日間手術安全性。

老年患者日間手術全程質量管理模式，更關注老年患者不良反應發生的風險防范。術前評估關注心肺功能篩查、常見疾病(如高血壓、高血糖)用藥調整，術前醫療專家和麻醉師共同進行詢問，并以團隊為基礎作出適當評估和判定。嚴格評估和分析每一位老年患者入院指征，把好入口關。同時，選取經驗豐富的高年資手術醫生作為主刀醫生，術中麻醉藥物精細評估及調控，術中保溫及術前預防性抗菌藥物規范使用，使老年患者得以早期康復。術后病情嚴密監測及出院后定期隨訪則對可能發生的并發癥或不良反應提供早發現、早處理的預警和幫助。 總體而言，患者的總體健康狀況、疾病表現和醫生的技術是有利于早期出院的主要因素，而患者全程的護理和監測則是老年患者日間手術安全的有力保障。

源于手術技術的逐漸成熟完善和快速康復手術理念的推廣，使日間手術越來越被大多數患者接受[12]。優越、完善的日間手術管理模式是日間手術推廣和發展的重要保障。在老年患者人群進行日間手術全程質量的評估、監控及隨訪，提高老年患者日間手術的安全性，體現了醫院對日間手術質量管理的精細化水平，并為更多老年患者適應日間手術提供了參考與借鑒。