護士主導的高血壓管理范圍綜述*

——柯 鍵 黃素芳 江 敏 鄧 娟 肖亞茹 李咪琪

高血壓是導致全球成年人殘疾和死亡的主要原因之一，高血壓防治是世界慢病管理領(lǐng)域的重要主題之一[1-2]。在高血壓綜合管理中，護士與醫(yī)生同等重要[3]。Carter BL等的研究[4]顯示，護士主導的高血壓管理使患者收縮壓降低4.8 mm Hg(1mmHg=0.133kpa)。然而，以護士為主導的高血壓管理效果尚未得到一致認可，其管理范圍和有效性有待進一步探索[5-6]。本研究通過對護士主導的高血壓管理實踐研究進行范圍審查，旨在為我國護士主導的高血壓防治策略制定提供循證建議。

1 資料與方法

1.1 范圍綜述目的與問題

本研究范圍綜述目的是探討護士主導的高血壓管理內(nèi)容和效果，具體審查問題包括：主導護士類別；管理團隊和管理內(nèi)容；管理形式；常用評價指標；護士主導的高血壓管理策略與常規(guī)管理效果比較等。

1.2 檢索策略

應用主題詞和自由詞結(jié)合檢索，以“hypertension/blood pressure, high/High blood pressure”“disease management/management, disease”“nurse-led/nurse led/nurse managed/nurse delivered/nurse based”為英文檢索詞，檢索Web of Science、PubMed、CINAHL、Cochrane和Embase數(shù)據(jù)庫，所有檢索詞均使用單、復數(shù)形式；以“高血壓”“護士主導/以護士為主導”“管理/防治/控制”為中文檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2010年1月1日-2020年9月20日。

1.3 文獻篩選

文獻納入標準：描述護士主導的成人高血壓管理/控制/防治模式及效果的干預性研究。文獻排除標準：非中、英文文獻；非全文文獻；綜述；研究對象包含繼發(fā)性高血壓或伴有糖尿病、腎病等合并癥；同一作者同一主題；不涉及效果評價文獻。由3名研究人員結(jié)合文獻納入和排除標準，參照PRISMA工作組范圍綜述報告規(guī)范(PRISMA Extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR )進行范圍審查[7]，運用澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具對干預性研究整體質(zhì)量進行評價，排除低質(zhì)量文獻[8]。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析

文獻篩選完成后，3名研究員使用標準化表格獨立提取文獻信息并進行整合。提取信息包括第一作者、年份、國家/地區(qū)、主導護士類別、管理團隊、管理形式、管理內(nèi)容、評價指標和管理效果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，以中文公開發(fā)表的期刊文獻34篇，以英文公開發(fā)表的期刊文獻和摘要為449篇，共計483篇。通過去重、閱讀文題、摘要和全文后最終納入22篇文獻，見表1。

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻中，英文文獻15篇、中文文獻7篇；分布在中國(內(nèi)地9篇、香港2篇)、美國(3篇)、加納(2篇)、英國(1篇)、澳大利亞(1篇)、意大利(1篇)、丹麥(1篇)、韓國(1篇)、印度(1篇)。7篇文獻發(fā)表于2010年-2015年，15篇文獻發(fā)表于2016年-2020年。

2.3 主導護士類別、管理團隊

主導護士類別主要包括社區(qū)護士(14篇)、醫(yī)院護士(5篇)、專科護士(3篇)。14項研究[1,10-21]提及建立多學科團隊，8項研究為單一護士主導[2,9,23-28]。

2.4 管理形式

管理形式包括面對面會議或咨詢[2,9,11-13,15-21,23-25]、電話隨訪[1,9-10,12-15,17-19,24-25,27]、家訪[1,10,14,18-19,27]、電子郵件[9,26]、同伴教育[18，28]等。

2.5 管理內(nèi)容

管理內(nèi)容涉及評估(血壓、生活方式、行為、知識、藥物、疾病史等)，設定健康目標，個性化指導(飲食、運動、煙酒攝入、藥物、血壓與癥狀監(jiān)測、自我管理等)，與多學科團隊溝通，轉(zhuǎn)介，評價與反饋等。

2.6 評價指標及管理效果

主要評價指標包括患者血壓變化/血壓控制達標率(17篇)、治療/服藥依從性(8篇)、自我管理行為(6篇)、自我效能(4篇)、滿意度(4篇)、高血壓/藥物知識(4篇)、生活方式改善(3篇)等。在管理效果上，僅1項以社區(qū)護士為主導的研究[9]顯示其與常規(guī)護理相比血壓未明顯下降；其余研究表明，護士主導的高血壓管理可提高患者服藥依從性、血壓控制達標率、自我效能、滿意度、知識掌握程度等，改善患者自我管理行為。

3 討論

3.1 高血壓管理主導護士類別以社區(qū)護士為主

由表1可知，高血壓管理主導護士類別以社區(qū)護士為主，占比達63.6%(14/22)，說明社區(qū)護士在高血壓管理中充當重要角色。目前，在國際上，社區(qū)初級醫(yī)療保健作為個人提出健康問題以進行治療和持續(xù)健康管理的第一步越來越受到重視[29]。我國從2009年開始依托基本公共衛(wèi)生服務項目不斷加強社區(qū)功能建設，社區(qū)已成為高血壓防治重點單元，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員已成為高血壓防治主力軍[30]。此外，在初級醫(yī)療保健中，高血壓患者癥狀較輕、危險因素較少、治療方案較簡單[13]，相對于醫(yī)院護士和高血壓?？谱o士，社區(qū)護士主導的管理模式更符合現(xiàn)狀。但醫(yī)院護士和?？谱o士主導的高血壓管理效果仍值得關(guān)注。DeanSC等[15]強調(diào)了高血壓專科護士在改善社區(qū)人群血壓中的潛在作用，我國也有研究探討了醫(yī)院高年資護士作為紐帶參與社區(qū)高血壓管理的有效性[31-32]。對此，建議：基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭高血壓管理模式，醫(yī)院可組織高年資護士或?qū)？谱o士為社區(qū)護士提供專業(yè)培訓或直接為高血壓患者提供專業(yè)護理服務。

表1 護士主導的高血壓管理文獻內(nèi)容(n=22)

(續(xù)表)

3.2 護士主導的高血壓管理更多基于多學科團隊合作

結(jié)果顯示，14項研究均由護士與其他多學科團隊協(xié)作展開，管理內(nèi)容涉及藥物評估與調(diào)整、?？茩z查、心理調(diào)適和轉(zhuǎn)診等，僅8項研究由護士單一主導。一方面，本研究納入的22篇文獻中，僅6篇文獻源自美國、澳大利亞、意大利等發(fā)達國家。它們對于社區(qū)護士資質(zhì)認證、培養(yǎng)體系、工作范圍有明確規(guī)定。例如在美國，社區(qū)護士需具有本科及以上學歷，且必須通過注冊護士考試并具有臨床經(jīng)驗，工作內(nèi)容涉及一級 (新生兒體檢、成人定期體檢等) 、二級和三級醫(yī)療保健[33]。此外，廣大居民認可社區(qū)護士角色。在英國，社區(qū)護士需具備本科學歷，由英國護士和助產(chǎn)士協(xié)會每3年進行重新注冊, 且需提交3年工作經(jīng)歷及知識技能更新證據(jù)，護理分工明確, 很多工作獨立于全科醫(yī)生完成[34]。而在我國，多數(shù)社區(qū)護士為臨床護士轉(zhuǎn)崗，工作內(nèi)容以二級醫(yī)療保健為主 (靜脈輸液、血壓監(jiān)測、健康教育等)，且多數(shù)人認為社區(qū)護理工作僅為打針、發(fā)藥[35]。這導致社區(qū)護士角色受限，較為專業(yè)性工作需與醫(yī)生配合完成。另一方面，多數(shù)發(fā)展中國家護士不具備藥物處方權(quán)，在涉及藥物調(diào)整等護理工作時需遵醫(yī)囑[36]。有研究顯示，具備處方權(quán)護士在高血壓、糖尿病等管理中改善了患者結(jié)局，提高了患者滿意度[37]。對此，建議：一方面，完善我國社區(qū)護士認證與培養(yǎng)體系；另一方面，借鑒其他發(fā)展中國家護士處方權(quán)經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，制定相關(guān)法律法規(guī)，適當給予符合資質(zhì)的護士一定范圍內(nèi)處方權(quán)[38]。

3.3 護士主導的高血壓管理仍以傳統(tǒng)形式為主

由表1可見，護士主導的高血壓管理仍以面對面咨詢、電話隨訪、電子郵件等形式為主，其具有患者因隨訪時間長而易失訪或血壓控制效果不佳等弊端[15]。高血壓管理是一項長期工作，需要患者持續(xù)參與和自我監(jiān)測。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理新模式為高血壓防治提供了新路徑。建議：醫(yī)院研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺，選拔具有一定資質(zhì)的護理人員開展線上復診隨診、送藥上門、指標監(jiān)測、用藥指導、不良反應干預、健康科普等服務[39]。

3.4 護士主導的高血壓管理對單純性原發(fā)性高血壓效果較好

與常規(guī)高血壓管理相比，護士主導的高血壓管理對患者血壓、知識、行為、依從性、自我效能和滿意度等具有積極作用，說明護士主導的高血壓管理對單純性原發(fā)性高血壓效果較好。分析原因可能為，護士通過多種形式對高血壓危險因素、并發(fā)癥、監(jiān)測設備使用和藥物副作用等進行持續(xù)個性化健康教育，督促患者改變生活方式。但是，有研究[10,14]指出，患者因隨訪時間延長而出現(xiàn)失訪或血壓控制效果不佳的情況。建議：今后研究應重點關(guān)注患者參與管理的依從性，深入追蹤患者參與率低的原因，并采取措施予以改進。應注意的是，除血壓值外，其他評價指標如治療依從性、自我效能、自我管理行為等均為患者描述性自我報告，結(jié)果可能存在一定主觀偏倚[16]。建議在后續(xù)研究中增加客觀指標。