應(yīng)用循證護理持續(xù)改善護理質(zhì)量

——鄧 俊 李 晶 陶珍暉 劉 霞 丁炎明

近年來，循證護理在加拿大、澳大利亞等國家得到了廣泛應(yīng)用[1]。循證護理已經(jīng)成為護理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。現(xiàn)階段，我國循證護理在推進過程中主要面臨以下問題：循證指南缺乏，質(zhì)量有待提高；循證能力較低，培訓(xùn)有待增強；循證氛圍欠佳，支持有待提升；最佳證據(jù)難以在臨床應(yīng)用；持續(xù)性應(yīng)用較為困難等[2]。為解決上述問題，北京大學(xué)第一醫(yī)院采用知識-應(yīng)用循環(huán)圈(Knowledge to Action Cycle，KTA)模型推進循證護理實踐,取得了較好效果。

1 KTA模型內(nèi)涵

KTA模型將知識轉(zhuǎn)化視為動態(tài)的循環(huán)過程，主要包括知識產(chǎn)生和知識應(yīng)用兩個階段，見圖1。

圖1 知識-應(yīng)用循環(huán)圈模型

該模型旨在推動政策制定者、管理者、實踐者、研究者在循證護理中有步驟地將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐，促進知識轉(zhuǎn)化與實踐變革，改善臨床照護質(zhì)量及患者健康。目前，其已被加拿大健康研究所采納，作為促進研究應(yīng)用的模型和知識轉(zhuǎn)化過程的框架[3-4]。

2 管理實踐

2.1 組織架構(gòu)

2015年，該院成立循證轉(zhuǎn)化組[5]，設(shè)立護理部-核心組-研究護士-實踐護士四層組織架構(gòu)。核心組內(nèi)設(shè)顧問組，包括護理知識轉(zhuǎn)化領(lǐng)域?qū)＜摇⒔?jīng)澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)直接授權(quán)的系統(tǒng)綜述培訓(xùn)師以及圖書館信息學(xué)專家。核心組由碩士及以上學(xué)歷、接受過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的護士組成，其主要職能有：(1)知識生成。尋找最佳證據(jù)，進行證據(jù)評價和整合。(2)知識轉(zhuǎn)化。依據(jù)最佳證據(jù)，制定符合實際臨床情境的護理策略，并指導(dǎo)實踐護士應(yīng)用。(3)知識推廣。舉辦循證和轉(zhuǎn)化培訓(xùn)活動，營造循證護理和循證決策管理文化氛圍，翻譯循證轉(zhuǎn)化書籍，撰寫文章，推廣成果。研究護士由本科及以上、對循證實踐感興趣的護士組成，每科室推薦1名～2名，由護理部和核心組審核確認。實踐護士為實施循證轉(zhuǎn)化護理策略的所有臨床護士。

2.2 培訓(xùn)模式

該院采用“請進來”和“走出去”相結(jié)合的模式實施循證培訓(xùn)。首先，邀請專家對全院護士長及以上護理管理者、核心組及研究護士講授循證護理指南的制訂、實施、評價和傳播等知識，以提高循證能力和循證思維。其次，選派循證護理骨干赴加拿大及澳大利亞培訓(xùn)，學(xué)習知識轉(zhuǎn)化理論和實踐方法；選派護士參加循證培訓(xùn)，324名實踐護士(含54名護理管理者)獲得加拿大安大略省注冊護士協(xié)會最佳實踐指南應(yīng)用中心“循證實踐引領(lǐng)者”培訓(xùn)證書。第三，對全院護士以線上、線下相結(jié)合的方式，開展“以團隊任務(wù)為導(dǎo)向的循證護理分層培訓(xùn)”。培訓(xùn)課程以團隊選定的循證課題為任務(wù)，應(yīng)用小組討論、翻轉(zhuǎn)課堂等啟發(fā)式教學(xué)方法，理論和實踐相結(jié)合，避免了傳統(tǒng)培訓(xùn)中只學(xué)不用及被動學(xué)習等問題。循證轉(zhuǎn)化組還根據(jù)不同人員在循證實踐中的不同角色開展分層培訓(xùn)：核心組成員重在查找、評價、合成證據(jù)，給出推薦意見等；研究護士側(cè)重將證據(jù)轉(zhuǎn)化為適合臨床情境的干預(yù)措施及評價干預(yù)效果方法；實踐護士主要為如何發(fā)現(xiàn)臨床問題，并用患者/問題、干預(yù)、對照、結(jié)果(Patient/Problem,Intervention,Comparison,Outcome，PICO)的結(jié)構(gòu)提出循證問題[6]；管理者則為推進和持續(xù)應(yīng)用循證實踐策略。

2.3 運行模式

循證轉(zhuǎn)化組采用項目管理運行模式，根據(jù)證據(jù)覆蓋范圍，分為全院轉(zhuǎn)化項目和科室轉(zhuǎn)化項目。在運行過程中，應(yīng)用KTA模型推進循證護理開展。在知識產(chǎn)生階段，組織50余名研究生學(xué)歷護士每月脫產(chǎn)兩天接受循證護理培訓(xùn)和實踐，將臨床關(guān)注的護理問題轉(zhuǎn)化為證據(jù)，分組進行證據(jù)檢索、證據(jù)評價和證據(jù)綜合，撰寫證據(jù)總結(jié)。在知識應(yīng)用階段，將項目利益相關(guān)者(如醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等)納入應(yīng)用團隊，共同選擇適用于實際臨床情境的證據(jù)，調(diào)查證據(jù)和實踐之間的差距，評估證據(jù)應(yīng)用的障礙和促進因素，制定相應(yīng)措施，克服障礙因素，強化促進因素，由護士長督導(dǎo)和監(jiān)測變革措施的落實情況，并評價措施實施后系統(tǒng)層面、護士層面和患者層面的實際效果。在證據(jù)持續(xù)應(yīng)用階段，每年查新證據(jù)，基于可行證據(jù)修訂護理制度、流程和規(guī)范，將新變革內(nèi)容納入護士培訓(xùn)內(nèi)容，督導(dǎo)落實，并納入日常質(zhì)控。同時，定期與加拿大安大略省注冊護士協(xié)會最佳實踐指南應(yīng)用中心進行視頻會議，溝通指南應(yīng)用進展，以保證證據(jù)應(yīng)用的持續(xù)性。

3 管理效果

3.1 提高了護理質(zhì)量

全院層面，應(yīng)用BPSO(Best Practice Spotlight Organization，最佳實踐聚焦組織)頒布的三項指南，提高了護理質(zhì)量，減少了并發(fā)癥。如：實施“造口護理與管理”后，造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率降低了62.5%，造口患者隨訪率提高了26.5%[7]；實施“糖尿病足的評估和管理”與“促進以患者為中心的學(xué)習”兩部指南，糖尿病足患者知識得分提高了9.33分，行為得分提高了10.33分[8]。科室層面，開展了30項循證實踐項目，提高了專科護理質(zhì)量。如：呼吸監(jiān)護室根據(jù)指南制定綜合干預(yù)措施，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率從5.86‰降低到2.09‰[9]；血液透析中心根據(jù)指南在傳統(tǒng)中心靜脈置管上機操作流程中增加了生理鹽水沖管步驟，使導(dǎo)管功能不良發(fā)生率由0.94‰下降到0.40‰[10]。

3.2 獲得多項學(xué)術(shù)成果

2017年，該院成為加拿大安大略省注冊護士協(xié)會最佳實踐指南應(yīng)用中心一員，并于2020年順利通過終期審核。2017年該院成為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部循證護理研究中心——JBI卓越中心副主委單位。2018年，該院成為復(fù)旦大學(xué)循證護理中心證據(jù)應(yīng)用基地。發(fā)表循證類SCI論文5篇，中文核心期刊論文39篇，申請相關(guān)專利20項，相關(guān)課題19項。由該院團隊翻譯的書籍《健康照護領(lǐng)域中的知識轉(zhuǎn)化：從證據(jù)到實踐》[4]由人民衛(wèi)生出版社出版，是國內(nèi)知識轉(zhuǎn)化領(lǐng)域權(quán)威的參考書籍，已成為部分護理院校教材。

3.3 經(jīng)濟效益和社會效益顯著

基于KTA模型，根據(jù)最佳證據(jù)優(yōu)化護理流程和護理實踐，取得了一定經(jīng)濟效益。如：根據(jù)指南開展尿管清潔循證實踐后，不再使用碘伏，每月節(jié)約耗材成本約1 000元；根據(jù)指南開展盡早拔除尿管循證實踐后，留置尿管時間縮短了12.18 h，每月節(jié)省尿管護理耗材成本和人力成本約5 000元[11]。循證實踐專家在中華護理學(xué)會、北京護理學(xué)會的循證相關(guān)培訓(xùn)中授課20余次，項目成果在國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議交流100余次。舉辦國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)班兩期，培訓(xùn)學(xué)員341人。開展循證護理實踐后，護理人員的決策充分考慮了患者的意愿和需求，改善了患者就醫(yī)體驗，提高了患者滿意度，收獲了較好的社會效益。

4 討論

4.1 循證護理實踐是護理學(xué)科發(fā)展的動力

循證實踐對護理學(xué)發(fā)展有深遠影響，已經(jīng)成為全球護理界的共識。2010年，美國醫(yī)學(xué)會發(fā)布“未來的護理：領(lǐng)導(dǎo)變革，提升健康”報告，強調(diào)循證實踐是未來護理領(lǐng)域的核心內(nèi)容，應(yīng)提高護士循證實踐的意識。2012年5月12日，《循證護理實踐：縮短證據(jù)與實踐之間的差距》白皮書發(fā)布，強調(diào)了循證護理實踐的重要性和迫切性，引起了全球護理領(lǐng)域的廣泛關(guān)注[1]。目前，循證護理實踐已廣泛應(yīng)用于臨床護理、護理教育、護理科研和護理管理等領(lǐng)域，對提高護理措施的有效性、護理實踐的安全性、全面促進護理學(xué)科發(fā)展具有重要意義[12]。因此，護理人員必須樹立循證護理理念，積極將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。

4.2 KTA模型適合作為我國醫(yī)療機構(gòu)開展循證護理實踐的框架

KTA模型為知識轉(zhuǎn)化提供了概念清晰、過程流暢、邏輯關(guān)系明確的概念框架[13]，其在推動證據(jù)轉(zhuǎn)化中的有效性已得到證實[14]。該院基于KTA模型實施的循證護理實踐，表明該模型適合綜合醫(yī)院的護理環(huán)境，有利于目標的實現(xiàn)和循證實踐的持續(xù)性。在知識產(chǎn)生環(huán)節(jié)，基于該模型的循證實踐，可促進循證護理研究者對國外高質(zhì)量護理循證指南的翻譯和本土化改編，通過證據(jù)評價和整合，產(chǎn)出更多貼近臨床需求的最佳證據(jù)總結(jié)[2]。在知識應(yīng)用環(huán)節(jié)，基于該模型的循證實踐，可促進循證護理研究者和臨床實踐者的密切合作，針對疾病專科護理的關(guān)鍵問題通過循證方法尋找最優(yōu)證據(jù)，制定可行的最優(yōu)流程和規(guī)范[15]，提高了證據(jù)的可接受度。在證據(jù)持續(xù)應(yīng)用環(huán)節(jié)，基于該模型的循證實踐，可促進臨床實踐變革的持續(xù)性，將變革的措施融入科室規(guī)范和流程，納入護士培訓(xùn)體系和護理質(zhì)量控制內(nèi)容，實現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進，保證了實施效果。由此可見，KTA模型在我國醫(yī)療機構(gòu)開展的循證護理實踐中具有較好的適用性，建議進一步推廣和使用。

4.3 循證護理人才培訓(xùn)和使用是循證實踐的關(guān)鍵

循證護理的發(fā)展歸根到底要依托循證護理人才的不斷成長[16]。有研究[17]顯示，護士的循證護理能力有待提高。通過實施“以團隊任務(wù)為導(dǎo)向的循證護理分層培訓(xùn)”，是循證護理能力培養(yǎng)的有益嘗試。建議護理管理者重視護士循證護理能力培養(yǎng)，營造循證護理組織氛圍，深化循證護理理念，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力支持護士循證護理行為，提高護士循證護理能力，最終科學(xué)、有效地將健康照護領(lǐng)域的研究證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，彌合最佳證據(jù)與實踐的差距，使患者獲得基于全球最佳證據(jù)的護理照護。