以工時為核心的護士績效考核實踐*

——梁春萍 梁業梅

建立健全護士績效考核指標體系是護理工作的重要內容[1]。近年來，各醫院在積極探索護理績效考核方案[2-4]。多數醫院在護士個人績效考核方案中納入了工作量、護理質量、患者滿意度等因素。在工作量考核方面，主要以護士實際出勤時間、個人護理終端信息系統(PDA)數據或住院床日等指標考評。這些因素未能充分體現護士實際勞動價值，也未充分考慮護理團隊合作。自2019年開始，廣西壯族自治區工人醫院老年科在傳統崗位班次績效考核方案基礎上，與醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)相關聯，以護理工時為主要績效考核指標，優化了護理績效分配方案，取得了較好效果。

1 傳統績效考核方案

傳統崗位班次績效分配方案由護士個人月班次總分值、能級績效系數和每分值金額組成。護士崗位班次績效=護士個人月班次總分值×能級績效系數×每分值金額。每分值金額=(全科護士績效總金額-全科護士綜合考評績效金額)÷∑(護士班次總分值×能級績效系數)。

(1)班次分值。 A班(8:00-18:00，每人實際工作8 h)、P班(18:00-1:00)、N班(1:00-8:00)三個班次的分值依次為0.85分、1分、1.2分，休息日為0分。

(2)能級績效系數。以N2能級護士為基準，N1、N2、N3、N4能級的績效系數分別是0.95、1、1.1、1.3。

(3)每分值金額。全科護士績效總金額為科室績效獎金扣除醫生績效獎金后金額。全科護士綜合考評績效金額以民主評議方式確定，包括獎勵和懲罰兩部分。獎勵項目(如科研論文、床邊血液凈化、尸體料理、患者點名表揚、考核優秀等)，占總績效5%～10%，直接以現金形式發放。懲罰項目(包括崗位職責未完成、培訓考核不達標、質量不合格、醫德醫風缺陷等)直接扣罰金額。

2 工時績效考核方案

2.1 確定護理工時

研究小組于2015年采用文獻回顧法和工時測算法，對完全或部分需要護理人員完成的82項護理操作(基礎護理11項、常規護理54項、危重患者護理17項)制定標準護理工時[5]。

2.2 建立護理工時數據庫

將各操作項目的標準護理工時與HIS中長期醫囑、臨時醫囑頻次相互關聯，建立基于HIS的護理工時數據庫，并認證了護理工時項目與實際工作量具有一致性[5]。護理工時數據庫能夠直接導出當日護士護理操作項目總次數及護理操作項目總工時。

2.3 計算崗位工時權重系數

首先，計算崗位班次績效分配方案中A、P、N三個班次相關性，以A班0.85分為基準，初步計算A、P、N班崗位工時權重系數為：A班=0.85÷0.85=1，P班=1÷0.85=1.2，N班=1.2÷0.85=1.4。然后，組織科室工作半年以上37名護士，參考冷婧等[6]護理操作項目工時和難度系數校正方法，計算A、P、N崗位平均難度系數。最終，確定A、P、N崗位工時權重系數分別為當日工時數的1.0倍、1.3倍、1.5倍，休息日為0。即A班崗位工時=當日工時數，P班崗位工時=當日工時數×1.3，N班崗位工時=當日工時數×1.5。護士能級績效系數和綜合考評績效金額評定沿用原方案。

2.4 確定護士工時績效分配方案

護士工時績效=護士個人月工時總值×能級績效系數×每工時金額。每工時金額=(全科護士績效總金額-全科護士綜合考評績效金額)÷∑(護士工時總值×能級績效系數)。以每日工時作為變異系數，當日工時數為變量，當日出勤時段相同，則護士基礎工時相同，納入A、P、N班崗位工時權重系數、綜合考評因素，動態計算護士績效。

2.5 建立Acess護理工時績效考核數據庫

績效考核方案改革前期，老年科采用Excel表格進行績效統計與核算，包括3個表單。表單1內容為護士姓名、能級績效系數、班次、綜合考核金額評定項目等，表單2 為月工時統計表，表單3為護士個人績效表。實踐發現，表單1 部分項目內容需要手工錄入，表單3需用電子表格公式函數功能進行轉換，耗時較長。因此，老年科開發了Access護理工時績效分配數據庫，包含護士排班、護理工時、護理績效分配項目等內容。科護士長僅需在數據庫進行排班，每個月從HIS中導出工時，再將工時導入Acess數據庫,即可自動計算護士績效。

3 效果

3.1 評價指標

(1)日人均工時。通過HIS導出工時，統計老年科績效改革前(2018年1月-12月)和改革后(2019年1月-12月)護士日人均工時。日人均工時=1年內護士總工時數/1年內護士累計出勤天數。(2)護理質量。依據廣西壯族自治區護理質控中心基礎護理、病區管理、消毒隔離、護理文書書寫等14項質量標準，由護理部每月組織檢查，匯總綜合質量評分。從護理部獲取績效改革前(2018年1月-12月)和改革后(2019年1月-12月)老年科護理質量評分。(3)護士滿意度。參考宋瑰琦等[7]、楊雅等[3]調查問卷，自行設計“護士績效分配方案滿意度問卷”，內容包括公平公正、合理性、激勵性和付出與回報感受4個維度共11個條目。采用Likert 5級評分法，設非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級，分別計5分、4分、3分、2分、1分。于2020年3月采用問卷星調查37名老年科護士對兩種績效分配方案的滿意度。采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析。采用均數和標準差進行描述，行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3.2 評價結果

(1)日人均工時。績效改革前，老年科護士日人均工時為(35.10±6.27)h；績效改革后，日人均工時增加至(42.28±7.69)h，差異具有統計學意義(t=13.825 ，P=0.001)。這表明績效改革后，老年科護士在同等工作時間段內完成的護理操作項目數量增加，護士工作效率提升。

(2)護理質量。績效改革前，老年科護理質量評分為(97.432±1.341)分，與改革后(97.551±1.412)分相比，略有提升，但無明顯差異(t=0.412 ，P=0.682)。這表明護理質量并未因護士工作效率提升而降低。

(3)護士滿意度。結果顯示，與傳統崗位班次績效分配方案比較，老年科護士對于每日工時績效分配方案滿意度更高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 護士對績效考核方案滿意度(分，

4 討論

4.1 工時績效考核方案可體現護士勞動價值

老年科傳統績效考核方案以崗位班次為主，未充分考慮護士每日工作量差異。工時是體現工作負荷量和技術難度的單位，單項操作項目工時越長表明工作負荷越大，每床花費平均工時越長表明護理操作項目技術難度越大[5,8]。臨床護士承擔的最大勞動負荷來源于醫囑系統中各項治療、護理醫囑等。將醫囑系統中完全或部分需要護士完成的護理操作項目進行梳理，整理成82項并制定標準護理工時，將各操作項目的標準護理工時與HIS中長期醫囑和臨時醫囑頻次相互關聯，對醫囑系統中各項治療、護理項目進行逐一計量、計時，以單位時間內護士負荷的工時數為基礎，納入質量、技術難度、護士團隊效應等綜合因素進行護士個人績效考評，充分體現了護士工作強度及技術難度差異，體現了護士勞動價值，提高了護士滿意度。

4.2 以團隊形式關聯個人績效可促進協作

績效考核方案改革后，將每日A、P、N崗位同一時段出勤護士視為一個護理小組。將每日工時數與小組內成員關聯進行護士個人績效考核，即相同時段出勤護士當日基礎工時數相同。這促使護士從團隊角度出發衡量、分析、解決問題，在護士日人均工時提高的情況下，有效增強了團隊凝聚力，發揮了團隊效應，促進了護士團隊協作。

4.3 以工時數為核心的績效考核可提升護理質量

第一，科室根據每日相同崗位護理小組工時數動態調整人力資源配置，以滿足需求，小組成員既有分工又有合作，共同為患者提供優質護理服務。第二，以醫囑系統中各項治療、護理項目工時為核心，在體現護士勞動價值的同時，能夠調動其工作積極性，促使其更加關注患者需求。第三，以工時為績效考核核心，輔以護士綜合考評，針對護士綜合表現給予獎懲，這避免了工時帶來的追求效率而忽視護理質量的問題。

4.4 能級績效系數在績效考核中發揮了重要作用

建立健全護士績效考核指標體系要求應突出崗位職責、臨床工作量、服務質量等指標[1]。這充分說明衡量護士個人績效應多維度考評，在突出工作量、護理質量等指標的情況下，也應考量護士綜合能力。目前，多數醫院打破了以往按職稱評定護士能力的現狀，以N0～N4能級來評估護士能力。該院每3年對全院護士能級進行重新評定，每年進行細微調整。每個護士能級由科內護士民主評議、科室評議、大科評議、護理部終評逐級確定，既有低職稱高能級，也有高職稱低能級，按能級高低賦予不同績效系數。

4.5 績效考核方案改革需得到護士認同

護士對績效考核方案的認同能夠增強其歸屬感，提高其工作積極性。確定工時績效考核方案后，科室并未立即執行，而是從HIS中導出改革前3個月共91天護士日工時，測算工時績效考核方案下護士個人績效，并與傳統崗位班次護士個人績效進行比較。隨后，召開全科護士會，將測算結果公布、分析，說明此績效考核方案以每日工時作為變異系數，納入A、P、N崗位權重系數與綜合考評因素。試行兩周后，由科內工作半年以上37名護士表決，34名(91.89%)支持改革后績效考核方案。

目前，該績效考核方案已推廣至全院多個科室。但應注意的是，基于護理工時評估全院各護理單元績效，需考量成人科室與兒科之間相同工作項目不同工作難度的差異。