1例用藥錯誤事件的分析與改進

——顧 英 房夏玲 陳 寧 趙小燕 賀麗霞 鄭雪梅

患者安全是全球衛生組織持續關注的問題，而用藥錯誤是危及患者安全的主要問題之一[1]。2017年世界衛生組織提出了全球第三項患者安全挑戰，即“用藥安全”，并呼吁在5年內將可預防性用藥錯誤減少50%[2]。中國醫院協會也將“確保用藥安全”列入患者安全十大目標。在美國，每年約有7 000人～9 000人的死亡與用藥錯誤有關，急診診所每年造成的患者傷害中有40萬例來源于用藥錯誤[1，3]。兒科發生用藥錯誤的可能性為成人的3倍[4]。我國2013年—2018年有1 007家醫療機構共上報40 873例用藥錯誤[5]。用藥錯誤可發生在用藥過程的任何一個環節，護士給藥是用藥安全鏈的最后環節[6]，因此應關注用藥安全。

相關研究指出，用藥錯誤是由多種潛在因素引起的，需從系統層面剖析[7-8]。RCA2(Root Cause Analyses Action，根本原因分析及行動)基于RCA(Root Cause Analyses，根本原因分析)，是一種回溯性系統失誤分析方法[9-10]。2020年10月，某院兒科發生1例降壓藥給藥錯誤不良事件，該院立即啟動應急預案，并運用RCA2進行分析和改進。

1 案例回顧

患兒甲，男，8歲，2020年10月8日因腎病綜合征入住兒科44床。10月10日，11:25責任護士遵醫囑為患兒甲測量血壓，血壓值為146/90 mmHg；11:30主管醫生開具臨時醫囑：硝苯地平100片，備藥(藥房未臨時單劑量擺藥，故開立整瓶)；11:45責任護士下班，并告知連班護士A患兒甲的降壓藥未取回；11:56護士A發現該醫囑未審核，審核后聯系外勤取藥；12:10醫生開具轉床醫囑：44床轉入重1床；12:15護士A將44床患兒甲推至重病室后，發現重1床患者尚未離院，遂將44床患兒甲暫放在護士站(原重1床當日要出院，患者信息已移出醫院信息系統，醫生在電子信息系統里看到重1為空床)；12:22硝苯地平取回，護士A發現沒有具體服用醫囑，遂告知值班醫生，獲得口頭醫囑：硝苯地平舌下含服1片；12:27護士B將患兒甲推回原44床，將46床患兒乙推至護士站準備為其做皮試(患兒乙做完血液灌流正準備回病房，途經護士站，被護士B發現)；12:31護士A將硝苯地平發給46床患兒乙的家屬；12:35護士B做完皮試后將46床患兒乙推回病房；12:40家屬給患兒乙含服降壓藥；14:05護士A發現給藥錯誤。

2 根本原因分析

2.1 評估及判斷風險優先等級

對照安全風險評估(Safety Assessment Codes，SAC)矩陣，判斷本事件優先等級為SAC 2級，中風險。通過決策樹評估認為屬于系統問題，可進行RCA2分析。

2.2 組建RCA2團隊

組建RCA2小組，由兒科護士長擔任組長，成員包括護理部分管副主任、醫務部主任、兒科主任、兒科各小組(質控、繼續教育、健康教育等)組長、兒科住院總醫師，所有成員均接受RCA2知識培訓，由護士長制定活動計劃，按期進行線上、線下會議討論。

2.3 收集資料

RCA2小組成員對該事件所涉及的護士長、護理人員、醫生、患兒家屬等進行訪談、調查。小組成員查看護士排班表、藥物使用記錄，調查當班護士資歷，從醫囑開具、審核、藥房發藥、護士給藥、護士與患者的溝通內容、事件發生的監控視頻等方面調查取證，以“4W1E”(即何時When、何地Where、發生什么事件What、發生經過How、嚴重程度Extent)進行提問，運用頭腦風暴、差異分析等方法回答，根據不良事件發生的時間順序還原事件經過。

2.4 查找近端原因

根據瑞士乳酪思考模式[11]，RCA2小組成員運用頭腦風暴法進行深入討論，按優先、主次的邏輯關系分析給藥錯誤原因，歸納出近端原因有：醫囑開具不規范、交接班不明晰、轉床前未提前評估、非搶救狀態執行口頭醫囑、未有效識別患者身份、家屬不知曉用藥目的。

2.5 確定根本原因

RCA2小組成員把握因果關系五原則，在近端原因基礎上應用五問法[12]，經深入分析后確定根本原因有：(1)護士產后返崗無系統化培訓計劃；(2)缺乏有效溝通機制；(3)環境嘈雜；(4)護士排班不合理；(5)未落實核心制度；(6)無系統化健康宣教措施。見圖1。

圖1 根本原因確定

3 改善措施

3.1 制定產后返崗護士培訓計劃

首先，由繼續教育組長制定護士產后返崗前培訓計劃，培訓總時長為1個月，考核不合格者進入下一輪培訓。培訓內容包括關鍵環節(給藥、輸血、輸液、醫囑執行等)、新理論、新技術、新流程等，以及返崗前后工作內容比較。其次，由N3級護士負責返崗護士臨床帶教，涉及主班、責任班、治療班、夜班等各班次。最后，第4周帶教結束后，由繼續教育小組進行操作及理論考核。護士長綜合N3級帶教老師意見及考核成績決定產后護士是否返崗。

3.2 建立有效溝通機制

首先，科室在病區營造積極溝通文化氛圍，開展有效溝通課程等多種形式培訓活動，以提升醫護、護患、護技間溝通意識與技巧。其次，護士使用標準化的交接班記錄表、轉床信息核查表(基本信息、轉出床位、轉入床位、液體、口服藥、電子轉出、病歷、執行班次及責任人等)、口服藥發放單等，及時登記關鍵信息，執行并核對后簽名。再次，醫務人員應鼓勵并引導患者及家屬積極參與診療過程，對患者及家屬疑問進行核實并給予耐心解答。最后，醫務人員應利用電子信息系統，如護理信息系統和PDA，提高關鍵信息溝通準確性。

3.3 加強病區噪音管理

一是加強特殊時間段、重點區域及噪音源管理。適當調低病區呼叫器音量，使用移動電話接聽；加強巡視，減少呼叫系統使用頻次。二是制定病區噪音管理制度，并嚴格規定探視時間。三是在病區醒目位置和重點區域懸掛“請保持安靜”標識牌。四是醫務人員在給藥、輸血等重點環節，采取清場等方式，以降低噪音干擾，確保核對準確性。五是使用智能輸液監控管理系統，隨時關注液體剩余量，實現全流程監控和信息追溯。

3.4 合理配置護理人力

一是采取N3級主管護師跟班制；二是護士長根據護士層級彈性排班，確保新老搭配；三是對產后返崗護士增強人文關懷；四是動態評估產后返崗護士核心勝任力，安排合適崗位。

3.5 落實核心制度

構建醫院、轄區、科室三級核心制度督導小組，開展常態化督查。首先，護理部制定核心制度重點學習計劃表，在三級質量檢查、夜間查房時現場提問護士并反饋，對存在問題追蹤改進。其次，護士長、住院總醫師結合院級核心制度學習計劃，在晨交班期間進行核心制度學習，且在科室理論考核中設置核心制度專題，每年考核兩次。最后，科室質量控制小組針對臨床存在問題，追蹤核心制度落實情況。

3.6 開展系統化健康宣教

一是修訂兒科?？平】敌讨笇謨裕欢秦熑巫o士參與醫生查房，全面了解患者情況后制定健康宣教計劃，按照時間節點有計劃落實患者入院、疾病知識、用藥知識、手術前后、各項檢查、專科制度、出院等宣教；三是針對護理人員開展“護士健康宣教大賽”和業務學習；四是采用多形式健康宣教方法，如針對每種疾病制作科普宣傳折頁，各專業組在病區內開展健康大講堂系列講座，利用微信公眾號推送科普知識等。

3.7 監測與反饋

定期向RCA2小組成員、患者家屬、護理部等反饋RCA2過程中發現的問題，積極征求意見，三級質量控制小組嚴格落實給藥環節督查。在轄區、護理部質量控制會議上進行經驗分享與交流。

4 效果

護士交接班措施落實率≥95%，患者滿意率≥95%，產后返崗護士考核合格率為100%，三級質量檢查中患者及家屬用藥知識知曉率≥85%，護理人員核心制度知曉率≥95%，給藥流程措施落實率≥95%。自2020年11月后，該科室未再發生此類用藥錯誤不良事件。

5 討論

5.1 加強關鍵環節有效溝通，鼓勵患者參與醫療安全

醫療安全始于良好的溝通，醫護、醫患、護患之間有效溝通可減少不良事件發生[13-14]。有研究對500例不良事件報告進行溝通配對后發現，交流較多的是護技組(68.2%)、醫護組(41.6%)和護患組(9.6%)[15]。本案例中，護士知曉非搶救狀態下執行口頭醫囑不妥，但未合理拒絕；患者床位置換時，兩值班護士未進行溝通，導致藥品給錯患者；在給藥時，護士未進行反問式核對姓名，同時家屬未聽清楚貿然答應，均因未有效溝通導致錯誤發生。

國外一項研究[15]表明，在給藥過程中有8%～15%的錯誤是由患者或家屬指出，而多數醫務人員沒有主動邀請患者及家屬參與診療過程。賈英雷等[16]研究指出，2018年由患者報告的不良事件僅占1.4%。在本案例中，患者乙血壓正常，家屬雖有疑問，但未追問、確認，仍給患者乙服用錯誤藥物?？梢钥闯?，家屬缺乏患者用藥安全溝通意識以及疾病知識。建議在醫療機構中營造人人參與、公開透明的患者安全文化氛圍，確?；颊咴谧o士給藥前和服藥前均做到“知道、核對、詢問”。

5.2 營造安靜病區環境

醫院應為患者及醫務人員提供安靜診療環境?！堵暛h境質量標準》規定醫院病區內噪音標準為白天≤50 dB，夜晚≤40 dB[17]。白彩穎等[18]對兩所醫院兒科噪聲暴露現況進行調查發現，噪聲聲壓級Leq值均高于WHO推薦值，且病區護士站噪音水平高于其他區域。護士站是開放場所，24 h持續工作，容易吸引人員聚集。本案例中，護士在護士站給患者發藥、做皮試時，治療環境嘈雜混亂，患者家屬未聽清護士核對內容是發藥錯誤因素之一。長時間處于嘈雜環境中會產生“屏蔽”效應[19]，降低醫務人員及患者聽力、耐心及工作效率，也不利于患者疾病恢復。因此，建議在不同區域、特殊時間段采取系列降噪措施，保證給藥、治療、核對不受干擾。

5.3 嚴格執行查對制度，正確識別患者身份

各項標準及制度是醫務人員落實安全行為的保障[20]。在用藥錯誤事件分析中，給藥對象錯誤占20.83%～45.50%[21-22]。2019年《中國醫院協會患者安全目標》指出：嚴格執行查對制度，至少使用兩種有效標識確認患者身份[23]。美國醫院評審聯合委員會[24]、中國醫院協會均要求不得使用房間號、床號作為患者身份識別信息。王宏琴[25]建議使用核對工具(如電子化工具掃描患者腕帶、確認出生日期、住院號等專有信息)及反問式詢問姓名兩種方式。本案例提示：通過制定同質化核對流程，即反問式核對姓名和PDA掃描確認患者身份，可提高患者身份識別準確性。

5.4 優化護理人力資源配置

人力資源配置合理性直接影響護理質量和患者安全[26]。有研究[27]顯示，我國98%的護理人員為女性，35歲及以下適齡生育女性護士約占3/4。隨著二胎、三胎生育政策全面開放，產后返崗護士人數逐年增加，成為護理不良事件發生的高危群體。因此，護理人力資源配置以及醫療安全面臨著新的挑戰。本案例中，產后返崗護士與新入職輪轉護士搭班，存在層級搭配不合理問題。同時，產后返崗護士面臨角色轉變、工作勝任力改變等多種應激源，存在自我調節能力不足問題[28]。因此，建議管理者給予產后返崗護士更多關懷，根據其核心勝任力彈性排班，并給予情感和社會支持。