提高呼吸重癥監(jiān)護病房患者床旁支氣管鏡檢查耐受率

——趙 穎 吳運福 葛淑華

1 主題選定

圈員進行頭腦風暴，以評價法、權(quán)重法進行主題評價，得分排名第一位的“提高呼吸重癥監(jiān)護病房患者床旁支氣管鏡檢查耐受率”被選定為本期活動主題。經(jīng)QC-story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：支氣管鏡檢查是一種經(jīng)口或鼻置入患者下呼吸道，用作肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察、活檢采樣、細菌學和細胞學檢查[1]。耐受性是指機體對支氣管鏡檢查反應性降低的一種狀態(tài)[2]。支氣管鏡檢查成功耐受的衡量標準[2-3]：(1)支氣管鏡進入聲門時，患者生命體征平穩(wěn)；(2)檢查中患者經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)≥90%；(3)檢查中患者無明顯不適，術(shù)中安靜，無咳嗽或偶有咳嗽，能接受下次支氣管鏡檢查。以上3條需同時滿足。

衡量指標：支氣管鏡檢查耐受率=調(diào)查同期支氣管鏡檢查后患者成功耐受例數(shù)÷調(diào)查同期支氣管鏡檢查患者總例數(shù)×100%。

選題背景：支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，已在臨床廣泛應用[4]。支氣管鏡檢查和治療是監(jiān)護室必不可少的臨床技術(shù)[5]。臨床實施床旁支氣管鏡檢查往往存在如下問題：(1)術(shù)前調(diào)查。患者普遍缺乏相關(guān)知識，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理。(2)術(shù)中檢查。患者多出現(xiàn)刺激疼痛、咳嗽、干嘔，從而降低手術(shù)操作安全性[2,6]。(3)術(shù)后復查。術(shù)后多需要反復檢查和治療，使患者更不易耐受[7]。日本有調(diào)查顯示，約41%的患者對支氣管鏡檢查不耐受[8-9]。空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸科全年行床旁支氣管鏡檢查患者約1 400例，不耐受率高達58%。耐受率低，可對呼吸道疾病明確診斷和治療造成阻礙，延長住院時長。因此，提高患者支氣管鏡檢查耐受率至關(guān)重要[4,10-11]。

2 活動計劃擬定

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 相關(guān)流程分析

3.2 現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析

圈員選取85例行支氣管鏡檢查患者，根據(jù)現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物進行調(diào)查，耐受患者36例，占42.35%。

進一步分析顯示，患者劇烈咳嗽、患者自訴不適累計百分比為77.55%，根據(jù)“80/20”法則，為本期活動改善重點。

4 目標設(shè)定

圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值四方面，測算得出圈能力為74.16%。

根據(jù)公式[12]，目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力=42.35%+(1-42.35%)×77.55%×74.16%=75.50%。即：在2020年5月31日前將患者床旁支氣管鏡檢查耐受率由42.35%提高至75.50%。

5 解析

5.1 原因分析

圈員進行頭腦風暴，分別針對患者劇烈咳嗽、患者自訴不適繪制魚骨圖，見圖2、圖3。

圖2 患者劇烈咳嗽的原因

圖3 患者自訴不適的原因

5.2 要因圈選

圈員以“5-3-1”評價法進行要因圈選，總分50分，根據(jù)“80/20”法則，40分及以上為要因。最終確定患者配合程度差、術(shù)中停留時間長、知識掌握不全面、麻醉效果差、操作流程不完善、宣教形式單一等6項為要因。

5.3 真因驗證

圈員統(tǒng)計2019年12月23日-2020年1月12日行支氣管鏡檢查患者，共70例，知識掌握不全面、術(shù)中停留時間長、麻醉效果差、患者配合程度差四項累計百分比為84.78%，根據(jù)“80/20”法則，為真因。

西雙在羅衫那里睡到很晚，半夜里被渴醒，爬起來找水喝，瞅一眼旁邊的羅衫，嚇得差點噴水。羅衫大睜著眼睛瞅著天花板，目光幽遠，深不可測。西雙放下水杯，問她，你怎么了？

6 對策擬定

全體圈員進行頭腦風暴，針對四項真因廣泛擬定對策(表1)，并就每一評價項目的經(jīng)濟性、效益性、圈能力，以“5-3-1”評價法進行對策選定。圈員共10人，總分150分，根據(jù)“80/20”法則，120分及以上為選定方策。

表1 對策擬定

同時，考慮方策共性，將選定方策整合為三大對策群組予以實施：(1)制定學習及培訓考核標準，建立監(jiān)督機制；(2)完善操作流程，加強醫(yī)護配合；(3)改變麻醉方式，制定舒適性評估標準。

7 對策實施與檢討

對策一：制定學習及培訓考核標準，建立監(jiān)督機制

對策內(nèi)容：(1)查閱文獻[2,11]，結(jié)合支氣管鏡檢查特點，修訂支氣管鏡檢查學習標準，并利用晨會組織醫(yī)護人員學習，定期進行成果驗收。(2)建立護士長監(jiān)督機制，開展技能培訓并考核。組織醫(yī)護人員學習支氣管鏡檢查流程，定期進行理論知識培訓；根據(jù)患者個體差異，實操時由呼吸治療師進行動態(tài)講解。護士長對醫(yī)護人員予以考核并總結(jié)討論。(3)術(shù)前對患者進行多元化教育。對患者進行知識宣教，并發(fā)放知識手冊以便查閱學習[2,13]；組織患者觀看檢查視頻，助其直觀了解手術(shù)過程，減少恐懼。(4)制定患者支氣管鏡知識掌握評判表，術(shù)前在護士給予宣教后進行考核，由責任護士評判、跟進。考核滿分100分，≥95分為合格。對于不合格患者繼續(xù)宣教、講解，直至合格。

效果：經(jīng)過上述對策實施，因醫(yī)護人員及患者能正確掌握相關(guān)知識，使支氣管鏡檢查耐受率由42.35%提高至65.72%。

對策二：完善操作流程，加強醫(yī)護配合

對策內(nèi)容：(1)查閱文獻[4,6]，結(jié)合呼吸科檢查特點，完善支氣管鏡檢查操作流程(圖4)，懸掛于儀器之上，便于查閱學習。(2)制定檢查前物品準備明細表，要求將物品按照操作先后順序擺放，操作前由責任護士進行盤點。(3)開展虛擬支氣管鏡技能培訓。要求醫(yī)技人員在上崗前進行虛擬支氣管鏡技能培訓，合格后頒發(fā)培訓證書，方可進行實際操作。合格標準為：整體呼吸道檢查、部位定點、操作需在5 min內(nèi)完成。(4)取得合格證的醫(yī)生、技師進行實際操作演練，建立“醫(yī)護聯(lián)動機制”，增加配合默契度。

圖4 支氣管鏡檢查操作流程

效果：經(jīng)過上述對策實施，因流程規(guī)范、用物準備及操作技術(shù)優(yōu)化，使支氣管鏡檢查耐受率由65.72%提高至77.65%。

對策三：改變麻醉方式，制定舒適性評估標準

對策內(nèi)容：(1)改變麻醉方式。傳統(tǒng)麻醉采用手捏噴霧及霧化吸入等方式。手捏噴霧易使部分患者產(chǎn)生惡心、嘔吐，且噴頭易碰傷鼻粘膜[14]，特別是聲門麻醉，效果欠佳；霧化吸入需要設(shè)備支持，時間長[15]，部分患者配合不佳。對此，改用麻醉氣霧劑，其具有管腔小、長且壓力大等特點[16]， 可做到更深入、更全面的麻醉，節(jié)約麻醉時間。(2)參照文獻[17-18]，制定麻醉效果評判表，在術(shù)后由醫(yī)護人員進行信息采集、評判。(3)在檢查前、檢查中均給予相應護理干預，以達到讓患者術(shù)前預知、術(shù)中配合的目的。①檢查前。向患者解釋檢查目的、配合注意事項；制作檢查前物品準備清單及注意事項小卡片，發(fā)放給患者。②檢查中。悉心指導，緩解緊張情緒；根據(jù)患者狀況擺好體位，教會手勢示意；術(shù)中動態(tài)觀察，在入鏡、退鏡、活檢采樣時均提前告知；檢查全程播放輕音樂，營造輕松氛圍，緩解緊張情緒。(4)查閱文獻[2,6]，針對可能出現(xiàn)的不適癥狀，制定舒適性評估標準，從鼻腔粘膜刺激、感覺憋氣、喉嚨腫脹、聲音嘶啞、胸悶氣短、咳嗽劇烈、感覺頭暈等方面，由責任護士進行評估，針對不適積極處理。

效果：經(jīng)上述對策實施，因麻醉方式改變、護理干預及時，使支氣管鏡檢查耐受率由77.65%提高至85.57%。

8 效果確認

圈員選取2020年4月13日-5月15日行床旁支氣管鏡檢查患者共82例，耐受62例，占75.61%。目標達成率為100.3%，進步率為78.54%。

同時，通過活動開展，圈員在責任感、溝通配合、和諧程度等方面均呈正向增長。

9 標準化

通過活動，圈員修訂一項標準化作業(yè)書，即支氣管鏡檢查學習標準；制定五項標準化作業(yè)書，包括支氣管鏡檢查操作流程標準、支氣管鏡檢查舒適性評估標準、支氣管鏡檢查實施規(guī)范、支氣管鏡檢查物品準備標準、支氣管鏡檢查麻醉效果評判標準。

10 檢討與改進

全體圈員對活動進行檢討，發(fā)現(xiàn)工作中仍存在一些不足，比如：圈員品管圈手法仍有缺陷，應用不靈活；支氣管鏡檢查耐受率仍有待進一步提高等。以上問題將在今后工作中不斷完善。

下一期活動主題：構(gòu)建終末期肺氣腫患者肺減容術(shù)后集束化干預模式。