基于“逐濁運脾”運用楂曲消風散治療小兒濕疹經驗

楊思敏，姚業靜，王彥瑾，張雪珥，楊崢茹，劉 娥，郭 靜

(1.成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

小兒濕疹，是皮膚科、兒科常見疾病，近年來發病率逐漸升高。郭靜教授為成都中醫藥大學主任醫師、博士生導師，出生于中醫世家，先后跟隨四川省名中醫艾儒棣教授、鐘以澤教授學習，繼承文氏外科診療理論。結合多年的皮膚病臨床診治經驗，認真探索、融會貫通，結合小兒生理病理特點，提出脾虛為小兒濕疹反復發作、纏綿難愈的根本原因，以逐濁運脾為本，固本培元強化中焦，兼以除濕、清熱、祛風，自擬楂曲消風散，臨床療效顯著，復發率低。

1 小兒濕疹概述及病因病機

小兒濕疹，是一種反復發作的變態反應性疾病，臨床表現多樣，如紅斑、丘疹、皰疹、干燥脫屑、皮膚增厚粗糙等，嚴重者可能出現糜爛滲出，常伴有劇烈瘙癢，具有多形性、對稱性、易反復發作等特點，嚴重影響患兒生活質量。其病因病機尚不明確，目前研究認為與遺傳、環境、精神因素、內分泌失調、免疫功能等因素相關[1]，現代醫學治療以抗過敏、抗變態反應、止癢為原則，臨床常使用抗組胺藥物、鈣調磷酸酶抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑[2]等，雖在短期有一定療效，但長期使用可能出現色素沉著、皮膚萎縮、激素依賴，停藥后易復發等問題[3]。中醫藥在治療小兒濕疹上具有依從度高、復發率低、副作用小的明顯優勢。

小兒濕疹，中醫學稱為“胎瀲瘡”“奶癬”等，《外科正宗》記載：“頭面遍身發為奶癬，流滋成片，睡臥不安，瘙癢不絕?！薄夺t宗金鑒》云：“此證生嬰兒頭頂，或生眉端，又名奶癬，癢起白屑，形如癬疥，由胎中血熱，落草受風纏綿”，認為小兒濕疹由稟受胎毒及外感風濕，蘊結肌膚所致?！队子仔聲酚涊d：“奶癬脾積熱氣行?！薄夺t宗金鑒·浸淫瘡》描述：“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火脾濕受風而成。”《醫宗金鑒·血風瘡》則指出：“此證由肝、脾二經濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經，致遍身生瘡。形如粟米，瘙癢無度，抓破時，津脂水浸淫成片?！壁w炳南教授[4]認為此病多由胎中遺毒，或飲食不調，脾失健運，內蘊濕熱，外受風濕熱邪所致。杜克寬認為小兒濕疹根本病位在脾胃，又與心、肺、肝三臟密切相關，病理因素在濕邪，又可夾熱、夾瘀、夾虛[5]。王俊宏教授將病因歸為熱、毒、濕、瘀、風五個因素[6]。

2 逐濁運脾理論

關于“濁”的記載最早源于《黃帝內經》，古代醫家將“濁”分而論之。《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！奔磸纳斫嵌榷裕瑵崤c清相對，乃水谷運化所生精微中濃稠的部分。從病理角度看，《黃帝內經》記載：“寒氣生濁”“濁氣在上則生脹”，表示濁為病理產物的穢濁之性?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾主運化，將水谷精微布散全身，將糟粕殘渣下傳至大小腸。若脾運失司，則水濕停聚，日久生痰化火，產生一系列濁毒之邪。郭靜教授在繼承川派中醫治療皮膚病經驗“見濕非治濕，當以健脾為先”[7]的基礎上，結合自身長期臨床實踐，認為小兒濕疹反復發作、纏綿難愈的根本原因為小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，雖為純陽之體，但腎氣未實，腎陽對脾的溫煦作用相對不足，故脾常不足，又因小兒生長發育迅速，所需營養亦相對較多，而其脾胃運化功能薄弱，加之現代小兒飲食結構復雜，乳食不知自節，或多有飲食偏嗜，脾胃最易受損，脾胃功能失常則氣血生化不足，正氣虧虛不固，邪氣外犯無力抗爭則病生。故脾胃虛弱為小兒濕疹發病的根本內因。而脾失運化，則水濕停聚，日久化熱，加之小兒肝常有余、心常有余的生理特點，心肝之火容易亢盛，于內血熱生風，于外復感風邪，風、濕、熱邪蘊結于皮膚則發病，此為小兒濕疹發病的關鍵因素。故在治療小兒濕疹時應當結合小兒生理病理特點，治療小兒濕疹抓住“脾虛”的本質，逐濁運脾，使脾胃功能調和，另一方面綜合除濕、清熱、祛風，達到標本兼治的目的。

3 楂曲消風散組方及配伍思想

小兒先天脾常不足，楂曲消風散以固護脾胃為核心思想，全方由生地黃、水牛角、牡丹皮、地骨皮、地膚子、生甘草、酒烏梢蛇、地龍、雞血藤、焦山楂、建曲、炒萊菔子、茯苓等藥物組成，方中山楂、神曲為君藥，健脾和胃，可消各種食物積滯，以萊菔子、茯苓、白術為臣藥，消補兼施，健脾祛濕，重在健脾和中；佐以生地黃、水牛角、牡丹皮、地榆炭涼血活血，清解血分熱毒，并取“除風先活血，血行風自滅”之意，祛風以止癢；紫荊皮、地骨皮，清熱解毒祛濕，更加以皮行皮之功，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡……”雞血藤解毒涼血同時活血通絡，助濕邪外達；烏梢蛇、地龍、地膚子祛風潤膚止癢，乃抗過敏之首選良藥，甘草為使，調和諸藥。縱觀全方，有清有補，有消有散，諸藥共用，切中小兒濕疹復發的核心病機，既從根本上調補脾胃功能，健脾化濕，增強人體免疫力，又兼具清熱、祛風、涼血、活血等功效，能夠祛除風、濕、熱邪，逐濁運脾，使邪去正安。故而臨床應用均獲良效。

郭教授臨床運用此方，常根據病情隨癥加減。若瘙癢夜間劇烈，影響睡眠，且反復發作多加徐長卿、夜交藤安神止癢；或兼見頭暈，精神疲憊，體倦肢乏，多加當歸、黃芪、黨參健脾養血祛風；若濕熱較重，多加薏苡仁、杏仁等清熱利濕；熱象較重者，加淡竹葉、生石膏以清熱瀉火。可縮短療程，臨床療效更加顯著。

4 楂曲消風散現代藥理分析

神曲是一種經天然發酵的中藥曲劑，現代藥理學研究發現其含有豐富的消化酶、揮發油和苷類等多種成分，具有健胃消食之功[8]。萊菔子、山楂等也可通過增強胃腸道動力改善患者消化功能，進一步提升機體狀態，且山楂中的谷固醇能顯著增加白細胞計數且增強巨噬細胞吞噬活性，發揮免疫調節作用[9]。生地黃能明顯提高淋巴細胞DNA和蛋白質的合成，不同程度地提高IL-2和TNF-α水平，及T淋巴細胞比值，增強巨噬細胞的吞噬活性，使機體免疫力提高[10-12]。牡丹皮的主要活性物質丹皮酚可使炎癥因子下調，抑制大鼠白細胞炎性趨向性和前列腺素E2合成，發揮抗炎作用，另外還可以改善機體微循環、增強非特異性免疫功能[13-15]。水牛角、烏梢蛇、地龍皆有較強的抗炎、抗過敏作用[16-17]。茯苓具有抗炎和抗氧化作用，茯苓總三萜對小鼠耳急性炎癥、亞急性炎癥具有較強的抑制作用，所含的三萜類、多糖類可有效增強免疫功能[18]。地骨皮不僅應用了中醫“以形補形”的治療原理，且藥理學研究發現地骨皮石油醚提取物可促進受損的皮膚成纖維細胞的凋亡和正常細胞的生長，加速皮膚愈合，其所含活性成分也被證實可通過抑制NF-κB表達發揮抑菌抗炎作用。研究認為地骨皮是一種有效而無副作用的抗過敏藥物，可抑制免疫球蛋白E的產生，在治療皮膚黏膜過敏損害上效果更佳[19-21]。地膚子為治療慢性瘙癢性皮膚病的重要藥物，吳春香等[23]試驗結果顯示，地膚子醇提物具有顯著的抗組胺止癢的功效。劉建萍等[22]認為其抑制速發型變態反應的機制可能與穩定肥大細胞膜減少組胺的釋放及對抗過敏介質的致炎作用有關。梁秀宇等[24]研究單味地膚子抗Ⅳ型超敏反應作用的機理，認為其通過調節IFN-γ等細胞因子及受體，來遏制Th2介導的免疫疾病。

近年來，現代醫學對濕疹的病因、發病機制、診療等方面的研究不勝枚舉，雖然具體的發病機制尚不明確，但總的來說變態反應仍是導致濕疹炎癥性病變的主要原因。從現代藥理學角度來說，楂曲消風散全方具有抗炎抑菌、抗過敏、增強免疫能力、調整菌群等作用，契合小兒濕疹的病因病機。

5 病案舉隅

案1：患者孫某，男性，11歲，2019年10月15日初診。患者因“全身紅斑、丘疹，滲液，伴瘙癢1月”就診。1月前患者無明顯誘因軀干出現紅斑、丘疹、滲出，皮疹呈對稱分布，瘙癢劇烈，出汗后加重。外用“痱子粉”后，癥狀無明顯改善。其后皮損面積逐漸擴大，泛發至全身，于當地醫院就診，診斷為濕疹，予依巴斯汀片、地氯雷他定干混懸劑口服，葡萄糖酸鈣、維生素C、復方甘草酸苷靜脈注射后病情緩解，后癥狀反復發作遂至我院就診?？滔掳Y見：全身泛發紅斑丘疹，色鮮紅，皮溫稍高，部分皮損因搔抓糜爛滲液、結痂，伴劇烈瘙癢，遇熱加重，影響睡眠，納可，小便黃，大便2日一行，質干，舌紅，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷為：濕瘡，辨證：脾胃濕熱。治法：逐濁運脾、清熱利濕止癢，處以楂曲消風散加減，藥物組成：生地黃15 g，水牛角15 g，牡丹皮10 g，紫荊皮15 g，地骨皮15 g，地膚子15 g，生甘草6 g，酒烏梢蛇10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，地榆炭15 g，金銀花10 g，焦山楂15 g，建曲15 g，炒萊菔子15 g，茯苓15 g，白術15 g，徐長卿10 g，夜交藤15 g，共6劑，上方水煎服，日1劑，分3次服用。囑其飲食清淡，忌食發物、生冷、甜食。

二診(2019年10月22日)：患兒紅斑丘疹顏色較前變淺，皮損干燥無滲出，瘙癢較前緩解，大便干，納食尚可，舌尖紅，苔黃，脈滑數，上方去水牛角、地榆炭、金銀花，加酒大黃5 g，6劑，水煎服。

三診(2019年10月30日)：患兒四肢皮損基本消失，軀干皮損面積減少，瘙癢明顯減輕，睡眠較前改善，飲食、二便正常，舌稍紅，苔薄黃，脈滑，繼服前方8劑，皮損消失。1月后電話隨訪，濕疹未再復發。

按：男性患兒，起病急，病程短，外感風邪，與內生濕熱之邪相合致使風濕熱邪蘊于肌膚發為濕疹?；純簛碓\時全身泛發皮損，皮損色鮮紅，部分流滋，瘙癢劇烈，故首診以清熱利濕止癢為主，選用水牛角、生地、金銀花等清熱涼血之品清氣血分之熱邪，小兒脾胃運化功能尚未成熟，故加用山楂、神曲、萊菔子、白術、茯苓等固護脾胃，兼化濕邪，如此則濕去脾運有權，脾健則濕邪得化。首診加用地骨皮、牡丹皮、紫荊皮三皮“以皮治皮”，增強清熱涼血之功效，并取“治風先治血，血行風自滅”之意。并用雞血藤、烏梢蛇、地龍搜風通絡止癢，且動物藥，入血分之力均強于草木之品，故更加強了搜風通絡止癢的效果。二診患者皮疹明顯好轉，去水牛角、地榆炭、金銀花等清熱之品，加酒大黃對癥通腑泄熱，使邪有出路。如此則風邪皆去，里熱得清，內濕得化，內外和諧，病去體安。

案2：患兒馮某，女，5歲。2021年5月28日初診。因“雙側肘窩、腘窩皮膚肥厚伴瘙癢1年，加重1周”就診。患兒1年前無明顯誘因軀干出現紅斑、丘皰疹，伴劇烈瘙癢，反復搔抓后局部皮膚粗糙肥厚，部分融合成片。多次于當地醫院皮膚科就診，診斷為濕疹，予口服氯雷他定膠囊、鹽酸西替利嗪滴劑，外用鹵米松軟膏、爐甘石洗劑等治療，用藥后癥狀緩解，但仍反復發作。1周前患兒食用海鮮后，濕疹再次復發并加重，原有皮損上出現針尖至米粒大小丘皰疹、水皰，伴瘙癢，納眠差，遂至我院就診。現癥見：腘窩、肘窩皮損肥厚粗糙，部分呈苔蘚樣變，觸之較硬，上覆少量鱗屑，其上可見針尖至米粒大小丘皰疹、水皰，少量流滋，伴劇烈瘙癢，夜間、遇熱加重，飲食一般，平素喜食甜食，睡眠較差，二便正常，舌尖紅，苔白厚膩，脈滑數。中醫診斷：慢性濕瘡急性發作，辨證：血虛風燥夾濕熱。治法：養血祛風、清熱利濕，治以楂曲消風散加減，藥物組成：生地黃10 g，水牛角6 g，牡丹皮6 g，紫荊皮10 g，地骨皮6 g，地膚子9 g，生甘草3 g，酒烏梢蛇6 g，地龍10 g，雞血藤10 g，焦山楂10 g，建曲10 g，炒萊菔子10 g，茯苓10 g，生白術10 g，桃仁10 g，夜交藤10 g，共5劑，日1劑，水煎服，分3次服用。囑飲食清淡，忌食辛辣刺激、生冷甜食。

二診(2021年6月2日)：患兒腘窩、肘窩處水皰、丘皰疹消失，皮損較前變薄，瘙癢明顯減輕，夜間睡眠較前好轉，舌質略紅，苔薄白膩，脈滑數。守方繼服8劑后，患者皮疹基本消退。分別于1月后、3月后隨訪，患兒濕疹未再復發。

按：該患兒素體稟賦不足，喜食甜食，使脾失健運，內生痰濕，日久化火，外邪引動則發為濕疹，反復發作，遷延日久，肌膚失養，血虛生風生燥，皮損日漸肥厚，部分苔蘚樣變。又因飲食不當出現丘皰疹、滲液等急性反應。故治療應內外兼顧，以楂曲消風散調理脾胃、養血祛風、清熱利濕。方中生地黃、水牛角、牡丹皮清解血分燥熱，焦山楂、建曲、炒萊菔子、茯苓、白術健補脾胃而運濕紫，烏梢蛇、地龍、地膚子祛風潤膚止癢，又加甘溫雞血藤、桃仁防久病入絡，通絡活血，以除瘀滯，如此寒溫同用，相輔相成，內外同治，使邪去正安。

6 結語

小兒濕疹為皮膚科常見的反復發作的變態反應性疾病，小兒稚陽未充，稚陰未長，脾胃虛弱，化生不足，正氣虧虛，對于外界環境的適應能力較弱，無法抵御外邪入侵，加之飲食難以自節，復損傷脾胃?！队卓瓢l揮》記載：“脾胃虛弱，百病蜂起?！币虼诵浩⑽柑撊醭蔀榘l病的根本原因，脾虛難以運化，水濕凝聚，日久化熱，復感風邪，發于肌膚則成濕疹。其反復、纏綿的特性，嚴重影響患兒生活質量，目前現代醫學治療方案療效欠佳。郭靜教授勤求古訓，博采眾方，自擬楂曲消風散，切中小兒濕疹脾虛的根本病機，在治療過程中將逐濁運脾貫穿全程，兼以除濕、清熱、祛風等治療方法，達到標本兼治，臨床療效顯著。