化瘀法在汗證中的運用

姚 婷，鄧奕輝

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

汗證以人體全身或局部出汗過多為主要臨床表現，是由于交感神經過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病，現代醫學尚無明確有效的治療方法，中醫藥治療常可獲效。鄧奕輝教授，主任醫師，博士生導師，擅長治療內科常見病、多發病，對難治性汗證治療有豐富的臨床經驗，現結合鄧奕輝教授經驗論述化瘀法與汗證的相關性。

1 汗證病因病機

汗證一詞最早見于《醫學正傳》[1]，是由于陰陽失調、腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，主要包括自汗與盜汗兩種類型，既可單獨出現，也常伴見于其他疾病過程中。《中醫內科學》記載其病因主要包括病后體虛、情志因素及飲食影響。素體薄弱或久病體虛使肺氣不足、肌表疏松，以致腠理開泄、表虛不固而汗出；或因表虛衛弱，復感風邪，以致營衛不和、衛外失司而汗出?；蛞蛩紤]過度，損傷心脾，血不養心，心不斂營則汗液外泄；或情志不舒，氣機郁滯，肝郁化火，迫津外泄而汗出；或素體濕熱偏盛、嗜食辛辣厚味，以致濕熱內盛、邪熱郁蒸而汗出增多。其病機總屬陰陽失調，腠理不固，營衛失和，汗液外泄失常?！毒霸廊珪るs證謨·汗證》云：“汗發于陰而出于陽。此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛氣?！鼻宕t家王清任提出“舊血不去、新血不得歸經”的理論，補充了汗證的瘀血病機[2]。

2 鄧教授臨床辨治汗證經驗

在臨床辨治過程中，鄧教授從汗證的病因病機出發，認為其總屬陰陽失調，又以陽氣的衛外和推動功能減弱為病機之要，以調和陰陽、注重扶陽為基本治法。若汗證發病日久，氣虛不固，陽虛不運，機體則易虛易瘀，汗出難止，故對難治性汗證又多以補虛化瘀為治法。以下從辨證、治法、用藥三個方面進行論述。

2.1 注重氣血陰陽和臟腑辨證

鄧教授認為汗證總屬陰陽失調，以調和陰陽為基本治法，臨床辨證注重氣血陰陽和臟腑辨證。陽加于陰謂之汗，汗屬陰液，汗血同源，在氣的調攝下正常生成與排泄，故臨床論治本病時多從陰陽的偏盛偏衰出發，結合氣血的變化予以處方用藥。臨床以自汗與盜汗多見，《丹溪心法》曰：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”“盜汗屬血虛、陰虛”。自汗者多屬衛陽不固，氣虛不攝，多以玉屏風散、牡蠣散化裁治之；盜汗者多屬陰虛血虧，陰虛則不能制陽，虛陽浮越，迫汗外出，多以百合固金湯、當歸六黃湯加減化裁；對于臨床某些難治性汗證，參考王清任的“瘀血致汗”理論，以血府逐瘀湯為基礎方進行加減化裁。汗證辨證以陰陽為綱，然亦有臟腑之異[3]。清代王燕昌《王氏醫存》記載：“五臟皆有汗……心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗?！睂τ诤棺C論治，鄧教授同時注重臟腑辨證，以五臟理論為指導，多運用補脾益肺、養心滋腎、疏肝理氣之法。肺主皮毛，司玄府開合，主行水，控制和調節汗液的代謝，脾主運化，化生汗液，肺脾宜健固。心藏神，主血脈，汗血同源，汗為心之液，腎為先天之本，主水，調節全身水液代謝，心腎宜安養；氣機調暢則水液代謝正常，肝宜疏。故臨床辨治時注重調和五臟、培元固本亦是獲效關鍵。

2.2 善用化瘀法

2.2.1 汗為心之液，心主血脈 《素問·宣明五氣》記載：“五臟化液，心為汗”，指出汗為心之液。《醫宗金鑒》所言：“心之所藏，在內者為血，發于外者為汗，汗者心之液也”，指出血為心所主，汗由心所生[4]。心主血脈，為化血之源[5]。汗血同源，血行暢通則營衛和，汗液的輸布與排泄正常；血行瘀滯，營衛失和則見異常汗出。若汗出異常，則可能系血瘀所致，王清任在《醫林改錯》記載：“血瘀亦令人自汗、盜汗”，其所創立的血府逐瘀湯是臨床上治療血瘀疾病的基礎方，通過相應化裁可用于治療血瘀型汗證。心藏神，主宰人的精神意識及思維活動，心氣血旺盛，則精神充滿，思維敏捷，汗液的生成和排泄會隨體內生理情況和外界氣候變化而有相應的調節。陰津充足和輸布是汗液生成的來源，而陽氣的推動、固攝是汗液排泄的動力[6]?！杜R證指南醫案》載：“隨其陽氣所在之處而氣化為津，亦隨其火擾所在之處而泄為汗”，強調汗的生成排泄依賴于心陽的溫煦和推動[7]。心陽溫煦推動減弱，氣血運行緩慢，易致血瘀，血不循經，津液代謝失常，則可見異常汗出。

2.2.2 肺朝百脈，助心行血 皮毛腠理為汗液排出之所，與汗證的發生密切相關，皮毛為肺所主?！端貑枴そ浢}別論》曰：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！逼っ脷庋蛞鹤虧櫯c溫養，可施以正常排汗、潤膚、御邪作用[8]。肺朝百脈，助心行血，推動氣血運行，全身血液運行于血脈中，流經肺臟，在肺內通過呼吸運動進行氣體交換后再運行至全身，完成血液的循環往復。肺主宣發肅降，調節腠理開闔，調控汗液的化生與排泄?！峨y經·三十二難》言：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛，相隨上下，謂之營衛。”心肺相助，則營衛調和，汗液排泄正常；肺氣虛弱，不能助心行血，血行緩慢，易瘀易滯，導致異常汗出。

2.3 臨證應用

汗證有虛實之分，但虛多實少，歷代醫家多從氣虛、營衛不和、陰虛、實熱論治，但臨床常有不效[9]?！夺t林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》記載：“竟有補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！蓖跏嫌懻摷膊《鄰臍庋⒄?，認為百病皆傷氣血，宜從氣虛血瘀論治，故對汗證的論治亦可從化瘀入手。李東垣在治療汗證(自汗、陰汗)的方劑中，也從氣血兩方面論治，在予以大量補氣升陽之品同時，佐以活血通絡之品，治血而不傷血，調氣而不耗氣，可使氣血調和，陰平陽秘，腠理開合正常，則外泄之汗可止[10]。鄧教授認為臨床難治性汗證多具有病程長、常規治法療效不佳等特點，血瘀既可以是致病之始，也可以是疾病發展過程中的病理變化。血行不暢可致心肺功能異常，汗液化生與排泄失司則可見異常汗出；汗證失治誤治，氣血津液耗傷，久則血虛致瘀，虛實夾雜，病程纏綿。臨證治療時常以王清任所創立血府逐瘀湯加減化裁，活血化瘀，瘀去則汗可止。以當歸、川芎、赤芍桃仁、紅花等和營養血、活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣血通暢、營衛調和。另外，可酌情使用澤瀉、薏苡仁、茯苓等利尿滲濕之品清利小便，使“瘀”有出路。尿是排“瘀”的主要載體，“瘀”的本質是津液代謝障礙的產物，是一種需要排泄出體外的糟粕。而尿液作為津液排泄的主要途徑，被認為是排“瘀”的主要載體，同時利水滲濕藥通過利小便化體內多余之水濕，可減少“瘀”的生成[11]。

2.4 謹守病機，兼顧用藥

汗證的基本病機為陰陽失調、腠理不固，主要為陰陽偏盛偏衰所致營衛失調。鄧教授認為陽氣衛外和推動功能減弱為汗證病機之要，故在辨證基礎上多用益衛實表之品，如黃芪、浮小麥等益氣固表之類。黃芪味甘，性微溫，是《神農本草經》之上品，取其補肺益脾、實衛斂汗之功效，可補五臟諸虛，以彰補氣扶陽之意；浮小麥味甘，性涼，歸心經，取其益氣固表止汗之功，自汗、盜汗皆可用之，廣泛用于各種汗證的治療。對于血瘀所致汗證，謹守血瘀病機予以化瘀法，因虛致瘀者，合用四君子湯、四物湯等補益氣血之劑；因寒致瘀者，加桂枝溫陽通脈，附子、菟絲子溫腎祛寒；肝郁致瘀者，合逍遙散化裁疏肝解郁；濕熱致瘀者，合三仁湯加減清熱利濕。

3 驗案舉隅

周某，男，35歲，2021年9月27日初診。因汗出較多半年余就診?；颊呓肽瓿８泻钩鲚^多，間斷服用中藥治療，未見明顯好轉?，F癥見：全身汗出較多，白晝與夜間均汗出，無明顯惡寒發熱，易感疲乏，口干，無口苦；夜間胸部汗出稍多，伴陣發性潮熱、心煩；頭暈，無頭痛，偶有左側心前區憋悶感伴輕微疼痛，可牽扯至肩胛區；胃脘部偶有不適，可自行緩解；食欲食量可，夜寐一般，小便顏色稍黃、量可，大便正常，1次/日。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：多汗癥。中醫診斷：汗證(陰虛血瘀證)，治以益氣養陰、化瘀止汗。方選當歸六黃湯合血府逐瘀湯加減，處方：黃芪30 g，黃連5 g，黃柏10 g，黃芩6 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g，鉤藤15 g，夜交藤30 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診(2021年10月11日)：仍汗出但自覺較前減少，疲乏感減輕，夜間陣發性潮熱、心煩緩解，稍口干，無口苦，偶有頭暈，近期未出現心前區憋悶感，納食佳，夜寐尚可，大小便正常。舌紅稍偏暗，苔薄白，脈弦細。在上方基礎上進行加減，處方：黃芪20 g，黃連5 g，黃柏10 g，生地黃15 g，熟地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，柴胡10 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g，鉤藤10 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

三診(2021年10月25日)：汗出明顯減少，白晝基本無汗出，夜間稍汗出，無陣發性潮熱、心煩等不適，精神狀態良好，納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。予玉屏風散加味鞏固治療，處方：黃芪20 g，白術15 g，防風10 g，當歸10 g，川芎10 g，黃柏10 g，地骨皮15 g，知母10 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

按：汗證多從氣虛、陰虛、實熱論治，臨床有不效者，可從瘀血理論考慮，采用化瘀法治療本病。本案患者為中年男性，無特殊病史，以汗出為主癥，辨證為陰虛血瘀證，以當歸六黃湯合血府逐瘀湯為基礎方進行加減，臨床療效較好?！杜R證指南醫案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當補陰以營內?！标柤佑陉幹^之汗，虛火伏藏于陰分，寐則衛氣行陰，助長陰分伏火，兩陽相加，迫使陰液失守而汗出。就血瘀型汗證而言，血瘀既是致病因素，又是疾病過程中病理產物?；蛞蝠鲅杞j，新血不生，陰血不足，血不載氣，陽氣浮散，陰陽失調，腠理不固則汗泄失常；或因汗證失治，遷延日久，陽氣陰血耗傷，氣虛不能行血，血留則成瘀，血虛則血行澀滯不暢亦可成瘀[12]。汗液排泄與心肺二臟密切相關，陰虛血少，血行瘀滯則易致汗出異常；久病肺虛，肌表不固易致汗出。本案處方用藥重用黃芪實衛固表，既完已虛之表，又固未定之陰；生地黃、熟地黃滋陰養血，黃連、黃柏清心除煩，合血府逐瘀湯中桃仁、紅花、川芎活血化瘀之功，使瘀化血行；當歸養血和血，柴胡、枳殼理氣行滯，使氣行則血行。佐加煅牡蠣、浮小麥收斂固澀止汗，使瘀化汗止，衛表得固。

4 結語

汗證屬于臨床常見病證，中醫藥治療本病有一定的優勢，化瘀法的運用為臨床難治性汗證提供更多的診療思路，將辨病與辨證相結合，詳審病機，圓機活法，可充分發揮中醫藥治療的特色，提高診治的有效性。