曲敬來教授從“肺鼻同治”論治上氣道咳嗽綜合征

劉禹翔，謝 緯，張偉健，曲敬來*，高 雪

(1.深圳市中醫院，廣東 深圳518033；2.廣州中醫藥大學 第四臨床醫學院，廣東 深圳518033)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是指因鼻炎、腺樣體肥大、慢性咽炎等各種上氣道疾病引發的以間歇性或持續性咳嗽為主要表現的臨床綜合征，因其咳嗽常由鼻部分泌物倒流至鼻后或咽部引起，故臨床又稱作鼻后滴流(漏)綜合征[1-2]。上氣道咳嗽綜合征是導致我國人群慢性濕性咳嗽的最常見病因，但因其復雜的發病機制及不典型的上氣道癥狀表現給臨床辨治造成一定困難，尤其在兒童慢性咳嗽發病中，上氣道咳嗽綜合征越發受到臨床重視[3-4]。針對該病的治療，目前西醫主要給予白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質激素、抗組胺類藥物來緩解咳嗽及鼻咽部不適癥狀，如能明確引起UACS的具體上氣道疾病病因，還能給予更為針對性的治療，如應用抗感染藥物治療鼻竇炎、采用抗組胺藥物治療變應性鼻炎等[3，5，6]。但由于臨床上鑒別上氣道咳嗽綜合征的復雜性，臨床上常規聯合使用的祛痰藥、止咳藥及抗感染等藥物往往難以達到針對性效果，大量臨床研究表明，長期使用上述藥物不僅會使UACS患者產生惡心、乏力、頭痛等多種不良反應，還會對兒童生長發育造成一定不利影響，存在治療周期長、治療后易復發、遠期療效不理想等問題[7-10]?，F代研究表明，中醫藥辨證論治上氣道咳嗽綜合征具有獨特優勢，并且聯合使用中西藥治療UACS，臨床療效更佳，可顯著改善患者的咳嗽及鼻咽部癥狀，有效彌補單純運用西藥遠期復發率高等不足[11-12]。曲敬來教授是廣東省首批名中醫師承項目指導老師，師承“龍江醫派”創始人、黑龍江“四大名醫”之首高仲山教授，從事中醫治療呼吸系統疾病臨床與科研30余年，對于中醫藥防治上氣道咳嗽綜合征有豐富的論治經驗，臨床療效頗佳[13-14]，現將曲教授“肺鼻同治”上氣道咳嗽綜合征的經驗介紹如下。

1 上氣道咳嗽綜合征病因病機

中醫學尚無與上氣道咳嗽綜合征相對應的病名，但根據其臨床表現可將其歸屬于“咳嗽”“鼻鼽”“喉痹”等范疇[15]。曲敬來教授從中醫經典理論及整體觀念出發，認為該病病位在鼻、咽，牽及于肺，與脾、胃、腎等臟密切相關，臨床辨治上氣道咳嗽綜合征應注意病因辨證，才能針對病邪輕重屬性的不同給予精準治療，用藥用量精確度高，效果才能更好?！秲冉浰貑枴た日撈分刑岬健拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明咳嗽中肺為主病之臟，但其他臟腑有病，若傳于肺，亦可使肺的宣降功能失司，肺氣不利而出現咳喘。如脾胃運化失職，腎不納氣，大腸傳導失司，反作用于肺，亦可以致咳。曲敬來教授認為上氣道咳嗽綜合征的核心病機為風痰伏鼻-痰濕阻肺，肺鼻不通，強調風邪與痰濕之邪在UACS發病中扮演重要角色，與此同時要分清濕從寒化還是濕從熱化，還有些患者寒熱夾雜，則要分清寒熱比例多少。風為百病之長，肺為華蓋，居于上源，亦為嬌臟，易受外邪侵襲，當風邪侵襲人體，首先通過鼻道、咽喉、氣管，然后作用于肺，當風邪停聚于鼻咽，鼻咽受阻，氣道不利，使肺氣失宣，則出現咳嗽、鼻塞鼻癢、流涕等癥狀；肺氣宣降失司，氣化不能，則痰濕內生，內結于肺脾，上阻于鼻咽，風痰搏結，導致反復咳嗽、痰多、清嗓、鼻塞等癥。至于邪從寒化亦或從熱化，則取決于風邪是否兼夾他邪，以及感邪的輕重及機體體質寒熱的傾向性等[15-16]。此外，隨著病理產物痰濕之邪的積聚，又可作為致病因素影響脾胃的運化功能，飲食水谷不運，痰濕再生，進一步影響肺脾氣機的升降平衡，從而導致更為錯綜復雜的病機變化[17]。尤其對于病程較長的長者及臟腑嬌嫩的兒童UACS患者，曲教授特別強調顧護其脾胃的重要性，脾為生痰之源，脾胃得運，痰濕得化，才能起到釜底抽薪的治療作用。

2 上氣道咳嗽綜合征辨病要點

2.1 充分利用現代醫學檢查手段

鑒于當前臨床普遍存在的上氣道咳嗽綜合征容易漏診、誤診的現象，曲敬來教授提出要密切結合現代醫學輔助檢查及中醫擅長的“聽聲辨咳”。上氣道咳嗽綜合征的診斷屬于一種排他性診斷，目前可被更為明確的原發病診斷替代，如鼻竇炎、腺樣體肥大、變應性鼻炎的診斷等，這提示我們臨床辨別該病時要充分運用現代影像學檢查、抽血檢測等手段以排除相關的下氣道疾病[3，18]。曲教授認為現代醫學輔助檢查可以幫助我們進行更為精準的辨證和精確治療。此觀點看似偏向西化，實際上仍是應用中醫的思維來指導和精準用藥。拋開辨病單純的辨證是不科學的，中醫的發展應該跟上科學的發展，不應拒絕現代科技手段，拿來主義未必就一定是壞事。時代在變，中醫也應與現代科學同步發展，并利用自身的優勢，整合現代手段，盡量尋求量化指標，用以規范中醫治療，守正創新，用中醫思維去指導治療，回歸經典，又賦予經典更強的生命力。

2.2 強化聽聲辨咳基本功

曲敬來教授還強調“聽聲辨咳”在上氣道咳嗽綜合征辨病辨證中的重要性。上氣道咳嗽綜合征常需與咳嗽變異性哮喘、胃食管反流病、肺炎等疾病相鑒別，曲教授認為可通過分析不同咳嗽患者的咳嗽、咳痰情況輔助判斷咳嗽的病位、病性。如辨咳、哮一定要先辨咳的部分，要注意患者是否有“氣上沖”及“鼻后滴”的相關癥狀，如果是單獨的氣上沖，那就不是變異性哮喘；如果是合并鼻后滴流，那就表明疾病是由鼻后滴流(鼻部)引起，此時還要關注流后滴至什么位置，是咽部、氣管，還是已經到達肺部，位置不同治療方案也應不一樣；若咳嗽呈發作性或持續性，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽較少，并且有鼻后滴流或咽后黏液附著感，經常清嗓子或嗓子痛，此為上氣道咳嗽綜合征的典型癥狀，確診還需進一步完善鼻咽鏡等檢查，針對病因治療，咳嗽癥狀可好轉；若咳嗽呈陣發性，反復發作，聲音劇烈又非常清晰，夜間和(或)清晨發作較為嚴重，無痰或少痰，在冷空氣、灰塵、油煙、花粉等刺激的誘發下或加重，有過敏性疾病史或家族史，則為咳嗽變異性哮喘，這是特殊類型的哮喘，確診需要進一步完善肺功能檢查；若咳嗽以白天咳嗽為主，陣發性干咳或少痰在直立位或體位變換時發生，進食酸性、油膩性食物或過飽餐后容易誘發或加重，伴反酸、噯氣、胸骨后灼燒感，考慮為胃食管反流性咳嗽。曲敬來教授認為很多正確的治療方案都來自于辨識咳嗽、咳痰的聲音，才能準確判斷病位、病性。但是臨床患者有時候回答病史或自我描述癥狀時不夠準確，或是沒有重視的癥狀不會主動說明，容易造成誤導，導致診斷和辨證不準確。如患者所說痰或癢在咽，在氣管，其實不一定準確，所以聽聲辨咳非常重要。曲教授臨證時常要求患者錄下自己咳嗽的聲音，并詳細追問病史，經反復研究病史，確定病位病性。

3 上氣道咳嗽綜合征的肺鼻同治

3.1 肺鼻同治法理論淵源

中醫認為“肺開竅于鼻”“肺氣通于鼻”“肺在液為涕”“鼻者、肺之官也”“肺主氣司呼吸”“入通于肺，開竅于鼻”等，《黃帝內經》也描述了肺與鼻的密切關系，中醫理論認為肺鼻同屬肺系，二者在人體的解剖、經絡附屬、生理以及病理上都有密切聯系。肺氣上通于鼻，鼻主通氣，肺氣調和則鼻竅通利，二者協調合作共同完成肺的宣降呼吸的生理功能[19-20]。同時鼻竅作為肺系的第一道門戶，能夠起到保護肺系的作用，而肺氣肅降能夠起到潔凈氣道的作用，若“肺家有病，則鼻不利”，若“鼻調適得宜，則肺臟宣暢、清道自利”[21]。肺鼻同治理論首先由國醫大師洪廣祥教授提出，其認為在肺系疾病中，鼻病可以通過肺來論治。曲敬來教授基于“肺系伏邪論”，通過大量的臨床驗證，不斷完善豐富了肺鼻同治法的理論內涵，曲教授結合中醫內外治法，擴展其運用范圍，認為臨證中只要是肺系疾病合并鼻部癥狀者，均可靈活運用肺鼻同治法[22- 23]。陳生教授從“同一個氣道，同一種疾病”出發，認為肺鼻同治法正是體現了上下氣道疾病之間治療的協同一致性[24]。

3.2 肺鼻同治法與上氣道咳嗽綜合征的治療

曲敬來教授一直強調肺系應包括鼻、咽、喉、氣管、肺、皮毛，不能僅見咳治肺，呼吸科醫生必須學會診治耳鼻喉科的疾病。肺鼻同屬一個氣道，上下氣相連接，很多外邪均從口鼻而入，所以“肺鼻同治”是治療肺系疾病的重要理念，對于上下氣道癥狀同時出現的情況要肺鼻同治，上下氣道也要同步治療[25]。針對鼻竇炎或其他肺系疾病合并鼻咽炎的患者，曲教授強調“肺鼻同治”的重要性，在中藥辨證施治的基礎上，在國內首創使用雙黃連注射液、痰熱清注射液或中藥復方煎劑進行鼻腔沖洗治療，杜絕生痰之源，清除“肺系宿痰”，此舉可進一步提高臨床療效并減少患者的復發次數[23]，同時強調鼻腔沖洗的重要性，曲教授把鼻腔沖洗比作刷牙，臨床上靈活運用生理鹽水或中藥復方沖鼻的方法治療鼻部原發病，如對于鼻竇炎的患者，在中醫辨證施治的基礎上，配合使用睡前滴鼻法進行鼻腔局部治療，肺鼻同治，臨床療效極佳。曲教授強調在正確辨病辨證的基礎上，結合現代醫學檢查手段，精準用藥，靈活加減，才是提高療效的關鍵。在治療的過程中要分清患者有無鼻炎、咽炎、支氣管病史，結合目前邪氣的深入程度，精確辨證用量，如患者邪仍在上在表，則清熱藥量不能太大，太大容易引邪往下入里，表邪仍在要以宣肺解表為主法，如果上下合病，則先治下，清熱化痰的藥量就要加大。肺鼻同治法在此也蘊含了引經直達病所的含義，如對于肺炎合并氣管炎的患者，可擬小青龍湯加減，小青龍湯在此是用于治療咳喘，不是治肺炎，對于氣管炎的患者是作為引經方使用，效果更好。若咳在咽喉，則需用止嗽散作為引經藥，再辨證加上清熱利咽的藥物或化痰宣肺類藥物。這就是臨床上為什么單獨使用小青龍湯和止嗽散效果不好的原因。在中醫治療中，要重視引經藥的應用，讓藥物直達病所，可起到四兩撥千金的作用。

4 驗案舉隅

患者陳某某，男，52歲，2021年12月6日初診，主訴：打鼾2年余，咳嗽間作2月?；颊咴V2年前體重逐漸增加，出現打鼾，家屬訴偶爾有睡眠呼吸暫停情況，未診療，近2個月因感冒后開始出現咳嗽，痰不多，咽部有痰，黏附感，白痰為主，伴有鼻后滴流，曾在外院檢查胸片示支氣管炎，口服克林霉素、氨溴索等，癥狀稍緩解(具體不詳)?？滔拢核呷杂写蝼什筐じ礁?，咳嗽間作，無氣喘，有痰，咳痰日5～6口，胸悶，無胸痛，口干口臭，納眠可，二便調。體格檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。西醫診斷：①上氣道咳嗽綜合征；②睡眠呼吸暫停綜合征。中醫診斷：①咳嗽；②鼾證，證型：痰濕阻肺證。治法以通竅宣肺止咳，燥濕化痰：辛夷10 g、白芷10 g、蔓荊子10 g、紫苑15 g、枯梗10 g、蜜麻黃5 g、百部15 g、白前20 g、魚腥草10 g、川芎10 g、陳皮15 g、甘草10 g、三七10 g、路路通10 g、蒼術20 g、細辛5 g、石菖蒲5 g。7劑，水煮服，1劑/d，分2次服。西醫西藥：氯化鈉注射液500 mL+痰熱清注射液10 mL鼻腔沖洗，1次/d，共治療7 d。2021年12月14日二診：患者訴咳嗽頻率明顯減少，咳痰量少，但仍自覺咽部有痰，仍睡眠打鼾，余癥同前。守上方再予7劑，煎服法同前，續用氯化鈉注射液500 mL+痰熱清注射液10 mL鼻腔沖洗，治療7 d。

按：鼾證屬睡眠呼吸暫停綜合征范疇，其中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，雖然近年來該病引起了很大重視，但是就診率和診斷率仍然很低，大量的患者未意識到需要就診治療。很多情況是患者前來看病，在評估中發現患者有高危因素，于是在進行篩查時發現患有鼾證。在臨床中，咳喘患者很多，但是最終診斷出鼾證(睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)的患者也很多，此類患者就診時以咳嗽、咳喘為主訴，但最終經過層層排查考慮咳嗽還是與上氣道鼻咽痰濕阻滯相關，曲敬來教授認為治療鼾證首先要明確打鼾的類型。曲教授結合多年的臨床經驗，發現不少鼾證患者存在慢性鼻(竇)炎、鼻中隔歪曲、鼻息肉的情況，因此曲教授認為除了睡眠監測、鼻竇CT之外，鼻咽鏡的檢查也十分必要，可以幫助醫者大致了解患者的可逆程度。此案患者應該是慢性鼻炎合并體質量增加后引起的咳嗽、打鼾，在行睡眠監測篩查時，可建議患者行鼻咽鏡檢查進一步明確診斷。此類鼾證合并鼻竇炎、慢性鼻炎引起的咳嗽類似于小兒腺樣體肥大阻滯氣道，屬于上氣道咳嗽綜合征的一種，結合鼾證本身痰濕內阻的病機特點，曲教授治療該病總以肺鼻同治、燥濕化痰、內外同調為基本治法，配合飲食、鍛煉、控制體質量、減少熬夜等，往往能收到不錯的治療效果。本案中曲敬來教授以止嗽散為底引藥上達鼻咽，同時加川芎、白芷、辛夷等藥物以宣通鼻竅，配合沖鼻滴鼻法加強鼻腔的局部治療，以杜絕生痰之源，清除肺系宿痰，治病求本，則痰化咳止，打鼾證狀亦能得到改善。

5 結語

曲敬來教授認為上氣道咳嗽綜合征的核心病機為風痰伏鼻，痰濕阻肺，其病位在鼻、咽，牽及于肺，與脾、胃、腎等臟均密切相關，臨床辨治上氣道咳嗽綜合征要注意結合現代醫學檢查手段及中醫擅長的聞診“聽聲辨咳”，強調鑒別原發病因的重要性?；凇胺伪峭巍崩碚摚磥斫淌谠谥兴幈孀C施治的基礎上，結合內外療法，臨床上靈活運用痰熱清注射液、中藥復方煎劑等進行鼻腔沖洗治療鼻部原發疾患，肺鼻同治，內外同調，針對病邪輕重屬性的不同給予精準治療，以杜絕生痰之源，清除肺系宿痰，可進一步提高臨床療效及減少患者的復發次數。