右耳傳導性耳聾與顱腦損傷因果關系鑒定一例

陳燕敏

廣東康怡司法鑒定中心，廣東 東莞 523047

一、案例

（一）簡要案情

某年2月25日，陳某從隔層墜落在三樓地面，導致顱腦外傷、顱骨骨折、骨盆骨折等全身多處外傷，因工傷認定需要，某市社會保障局無法判斷其“右耳傳導性耳聾”的醫療診斷與本次事故是否存在因果關系，特委托本中心對其“右耳傳導性耳聾”與本次事故外傷的傷病因果關系進行法醫學鑒定。

（二）病史摘要

某年2月25日，陳某因“高處墜落致全身多處疼痛2小時”住院治療，查體：右耳出血，雙上肢活動可，胸廓擠壓試驗（-），腹部無壓痛，胸12、腰2椎體棘突及骶尾部壓痛，腰部痛性受限，骨盆分離擠壓試驗（+），恥骨區壓痛，會陰區及雙下肢淺感覺無明顯減退，雙下肢活動痛性受限，雙足趾活動可，足趾肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：CT提示“蛛網膜下腔出血、硬膜外/下出血，顳頂骨骨折，腰2椎體爆裂性骨折，胸12椎體壓縮骨折，骶骨骨折，右恥骨上下支骨折、右坐骨、右髖臼骨折”。診療經過：于2月25日急診送手術室行腰2椎體骨折切開復位釘棒系統內固定術，術后抗炎止血、營養支持、降糖及對癥處理，完善耳鼻喉科會診，指導功能鍛煉。出院診斷：全身多處骨折（腰2椎體爆裂骨折、胸12椎體壓縮骨折、骶骨骨折、右側髖臼骨折、右恥骨上下支骨折、右側坐骨骨折），顱腦外傷（蛛網膜下腔出血、硬膜外/下出血、右顳頂骨骨折、顱底骨折、氣顱），雙肺挫傷，雙側胸腔少量積液，右耳傳導性耳聾，功能性便秘。出院情況：一般情況良好，生命體征平穩，頭痛、頭暈改善，無惡心嘔吐，視力可，右耳聽力差。同年3月23日某醫院純音測聽檢查：頻率500Hz、1000Hz、2000Hz氣導聽閾值：左耳分別為25dBHL、25dBHL、20dBHL，右耳分別為40dBHL、45dBHL、30dBHL。

同年5月6日因鑒定需要在外院復診，主訴及病史：高處墜落傷2月，2月前高處墜落傷，當時有右耳流血，自覺聽力下降。體格檢查：右側外耳道少量耵聹。輔助檢查：耳內鏡：右側外耳道損傷，聽力：ABR左/右：30/35dB，PTA：左氣導/骨導：18/17dB，右：氣導/骨導：32/27dB。檢查報告單摘錄：①耳內鏡檢查：右側外耳道損傷。②聽性腦干反應檢查（氣導）：左耳予80dBnHL Click刺激聲，能引出ⅠⅢⅤ波，各波形分化良好，其中Ⅰ波潛伏期延長，其余各波潛伏期在正常值之內，Ⅰ～Ⅴ波間期4．00ms；右耳予100dBnHL Click刺激聲，能引出ⅠⅢⅤ波，予80dBnHL Click刺激聲未能引出Ⅰ波，能引出ⅢⅤ波，各波形分化良好，波潛伏期延長。雙耳反應閾值：左耳30dB nHL刺激能引出Ⅴ波，右耳35dB nHL刺激未能引出Ⅴ波。③40Hz相關電位檢查：出現可辨認40Hz正弦波的最小刺激聲強度為：500Hz頻率點左耳30dBHL、右耳30dBHL，1000Hz頻率點左耳20dBHL、右耳20dBHL。④中耳分析報告：鼓室圖：左耳A型，右耳AD型。聲反射：左耳同側、對側通過，右耳同側、對側未通過。⑤耳聲發射：右耳未通過，左耳通過。⑥純音測聽檢查：頻率500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz氣導聽閾值：左耳分別為25dBHL、15dBHL、15dBHL、35dBHL，右耳分別為45dBHL、25dBHL、25dBHL、30dBHL。

（三）法醫學檢查

體格檢查：神志清楚，步入檢查室，檢查合作，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側顏面對稱，雙側乳突無壓痛，雙側外耳道通暢，無狹窄，后上壁無塌陷，雙側鼓膜標志清，無充血，無混濁，未見穿孔，中耳腔未見明顯氣液平面，右耳聽力障礙，腰背部見手術愈合痕，腰椎局部壓痛、叩擊痛，腰部活動受限，右側恥骨壓痛，骨盆擠壓、分離試驗、“4”字試驗右側（+），雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

閱片記錄：傷后第二天醫院CT片示：右側顳部少量硬膜外/下血腫，少量蛛網膜下腔出血，右側顳頂骨見縱行骨折線，累及乳突壁，并乳突積液、右顳部少量氣顱；鑒定復查CT片示：右側側腦室旁鈣化灶，右側顳頂骨陳舊性骨折，骨折斷端對位良好，骨折線累及乳突，右乳突氣化型改變，乳突氣房清晰，雙側聽小骨尚完整，排列整齊，內耳前庭、骨性半規管、耳蝸未見明顯異常。

某年2月27日CT片（1）

某年2月27日CT片（2）

某年5月6日鑒定時復查CT片（1）

某年5月6日鑒定時復查CT片（2）

（四）鑒定意見

被鑒定人陳某“右耳傳導性耳聾”，與某年2月25日事故傷存在因果關系，參與度為61%～90%。

二、討論

顳骨骨折屬于頭顱外傷一部分，通常可伴有不同程度的復合傷，可導致出現多種并發癥，如聽力下降、面癱、腦脊液耳漏等，其中聽力下降是比較常見的并發癥。顳骨骨折是顱底骨折的一部分，多見于車禍、墜落、機械性暴力作用于顳枕部所導致，顳骨骨折有三種類型，分為縱行骨折、橫行骨折和混合型骨折，其中縱行骨折最常見，占顳骨骨折的70%～80%，骨折線與顳骨巖部長軸平行，骨折線常起自顳骨巖部，通過外耳道后上壁、中耳頂部，沿頸動脈管到顱中窩底的棘孔或破裂孔附近，骨折可傷及中耳，很少傷及內耳[1]。常伴有中耳結構受損，可表現為耳出血、傳導性聾或混合性聾[2]。橫行骨折、混合性骨折較少見。顳骨骨折所致聽力損傷的預后與損害程度、性質、發生時間、骨折類型及治療是否恰當密切相關。Wennmo等[3]認為，顳骨骨折引發的暫時性傳導性聾多與中耳積血、鼓膜穿孔和聽骨鏈損傷有關，長期傳導性聾則與聽骨鏈斷裂有關。

被鑒定人陳某工作時從高處墜落致顱腦損傷，傷后有右耳出血史，鑒定時在外院復查內耳鏡時右側外耳道見陳舊性血痂，清除血痂后見右側外耳道存在損傷；中耳分析儀檢查示右耳AD型鼓室圖；聲反射示左耳同側、對側通過，右耳同側、對側未通過；耳聲發射：右耳未通過，左耳通過。聽力學檢查有助于識別偽聾，若是偽聾，聽覺系統無器質性病變，聽力正常，純音測聽多為全聾，而客觀測聽檢查完全正常。本案客觀檢查證實其右耳聽力有障礙，其傷后及鑒定復查顱腦CT片均示右側顳頂骨見縱行骨折線，累及乳突，傷后CT片見乳突積液，鑒定復查CT片見右乳突氣化型改變，其臨床表現和影像學檢查提示本次顱腦損傷存在導致右耳傳導性耳聾的病理基礎。醫院住院期間純音測定示右耳語頻（0．5kHz、1kHz、kHz）平均聽閾值38分貝，行年齡、性別校正值修正后右耳語頻平均聽閾值33分貝，鑒定時外院復查純音測聽時右耳語頻平均聽閾32分貝，行年齡、性別校正值修正后右耳語頻平均聽閾值27分貝，提示右耳存在輕度聽力障礙較前好轉。分析認為，審閱傷后及鑒定時復查CT片示右側顳骨縱行骨折，骨折線累及乳突壁，鑒定時外院輔助檢查證實存在右耳傳導性耳聾。傳導性聾常見病因有：①外耳疾?。和舛姥装Y、癤腫、耵聹栓塞、外耳道腫瘤等；②中耳疾病：中耳急慢性炎癥、外傷致鼓膜穿孔和聽骨鏈中斷、先天性聽骨鏈畸形、蝸窗發育不全等[2]，本案被鑒定人陳某因顱腦損傷存在導致右耳傳導性耳聾的病理基礎明確，因此，考慮其“右耳傳導性耳聾”為高處墜落致右顳骨縱行骨折致右中耳結構受損所致，與2月25日事故存在因果關系，本次事故占主要因素，建議參與度為61%～90%。

三、小結

對于損傷后診斷聽力障礙的法醫學鑒定，需確證頭部或耳部外傷史，有頭部或耳部損傷的臨床表現，顳骨CT檢查提示中耳出血或顳骨骨折累及中耳或聽小骨位置改變，聽力學檢查異常等運用臨床聽力學、法醫學的理論和技術，結合司法鑒定實踐，全面分析，綜合評定，才能得出公平、客觀的鑒定意見。