“互聯網+”在醫院醫保門診特定病種管理中的應用

黃凡

（廣州醫科大學附屬第一醫院醫保科，廣東 廣州 510120）

隨著醫療信息化的發展以及“互聯網+”時代的到來，互聯網信息技術已深度融入醫療服務、健康管理和醫院運營中，醫院管理方式趨于智慧化、智能化、線上化[1]。2018年4 月28 日，國務院辦公廳正式發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，文件提出了促進互聯網與醫療健康深度融合發展的一系列政策措施，鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術進一步拓展與健全“互聯網+醫療健康”醫療服務體系[2]。國家對“互聯網+醫療健康”模式的推進與倡導，給醫院醫保管理工作帶來了新的發展機遇與挑戰。2020年2 月28 日，國家醫保局、衛健委聯合印發《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，為方便廣大人民群眾就醫購藥，減少人群聚集和交叉感染風險，就疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務提出了多項舉措[3]。該文件的發布對疫情防控期間及今后開展“互聯網+”醫保服務工作具有重要的推動作用。在疫情防控常態化背景下，互聯網診療與互聯網醫院服務模式發揮了積極作用[4]，醫院需進一步加快推進“互聯網+醫保”，運用“互聯網+”信息技術改變線下傳統的醫保管理模式，通過開展醫保移動支付及醫保業務線上辦理功能等，釋放線下資源，延伸服務空間及內容，構建線上線下一體化的醫保服務新模式[5]，積極探索“互聯網+醫保”的可行路徑。為此，本文積極探討互聯網技術在醫保管理中的應用與實踐，以期全面提升醫保服務水平和管理效能，改善居民就醫體驗，促進“互聯網+醫保”的發展及智慧醫院建設。

1 門診特定病種政策背景

隨著人口老齡化進程不斷加快，我國高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及癌癥等慢性疾病的患病率呈上升趨勢，慢性病所致疾病負擔位居我國居民疾病負擔首位，增加了患者的經濟負擔[6]。門診特定病種政策作為門診共濟保障機制的重要組成部分，將患病率高、病程長、適合于非住院連續治療或在院外長期服藥，而且醫療費用較高的一些慢性疾病門診治療納入基本醫療保險統籌基金的支付范疇[7]，不僅切實緩解了參保患者的就醫壓力與經濟負擔，也在一定程度上緩解了醫院床位資源緊張的現狀[8]。

廣州市自2001年開始實施社會醫療保險制度以來，為保障參保人員待遇，減輕參保人醫療費用負擔，醫保部門不斷完善門特相關政策。2019年廣州市醫療保障局、廣州市財政局、廣州市衛生健康委員會聯合印發《關于廣州社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》，將原有的門診慢性病種及門診特定項目進行整合，統一為門診特定病種（包括一類門特和二類門特）。新政策不僅在原有疾病范圍的基礎上新增了部分病種，還提高了部分病種待遇以及延長了部分二類門特病種待遇有效期[9]。2020年12 月，廣州醫保再次擴大了門特保障范圍，新增了9個二類門特病種[10]。目前，廣州市門特病種范圍包括27個一類門特及40個二類門特。

2 傳統醫保管理模式及存在的問題

2.1 傳統門特病種管理模式 根據醫保門特相關政策要求，符合門特病種準入標準的參保人需在定點醫療機構辦理申請手續，審核通過后方能享受相應的門特病種待遇。隨著慢性疾病患病率的上升以及門特病種范圍的不斷擴大，醫療機構門特申請業務量逐年增多。在傳統的門特管理模式下，參保人需經專科醫師評估病情符合病種準入標準后，接診醫師為其手工填寫門特病種申請表并由副高職稱以上醫師簽字確認，參保人攜紙質版門特病種申請表以及相關病歷資料到醫保業務前臺排隊辦理門特病種申請手續，醫院工作人員核對資料無誤后在廣州市醫保信息系統為參保人錄入申請，待復核通過，醫院工作人員打印門特病種批條，參保人需再次到業務前臺排隊領取門特病種批條作為門特病種就醫憑證。申請完成后，醫院需保留紙質版申請資料備查。

2.2 存在問題

2.2.1 流程繁瑣，排隊等候時間長 在傳統模式下，門特病種業務辦理環節多、流程較為繁瑣，且涉及到臨床科室、業務辦理部門等多個科室，參保人通常需要在多個科室之間多次排隊，如遇參保人資料不齊全、資料有誤等情況，還會增加次數，消耗參保人的時間與精力，在一定程度上影響了參保人的就醫體驗。其次，由于申請途徑單一，參保人僅能通過在業務前臺現場提交資料的方式辦理申請手續，容易造成參保人排隊等候時間長，尤其是高峰時段人員密集，會增加院內感染的發生風險[11]。

2.2.2 門特病種辦理效率低，消耗人力資源 醫保業務前臺工作人員收到參保人提交的紙質版申請資料后，需現場核驗資料真實性以及是否符合申請條件。如符合申請條件，業務辦理人員需在廣州醫保信息系統相應申請模塊通過手工輸入參保人身份證號或社保號獲取身份信息，選擇相應門特病種并根據醫生填寫的表格內容將參保人基本信息、病情摘要、診治方案等手工轉錄到系統，醫保業務辦理系統錄入較慢、過程較為復雜，而且存在表格內容字欠清晰，工作人員難以辨別的情形，影響業務辦理效率，消耗人力資源。

2.2.3 門特資料保存困難，消耗空間資源 根據廣州醫保政策規定，門特申請資料需保存至少兩年備查，我院工作人員需定期將醫保業務辦理資料進行整理、保存，除部分資料會由工作人員逐份掃描進行電子化歸檔以外，其余大部分門特資料均為紙質版保存，消耗了醫院有限的空間資源。由于醫保業務辦理資料數量多，整理、保存耗時、耗力、占空間。

3 改進措施

3.1 醫保電子憑證的推廣 為有效解決傳統實體卡給參保群眾辦事帶來諸多不便的問題，加快推進“互聯網+醫保”發展，2019年11 月國家醫療保障局舉行醫保電子憑證首發儀式，率先在廣東等地實現醫保電子憑證的上線應用[12]。廣州市作為首批試點城市之一，迅速開展醫保電子憑證的推廣工作，并逐步形成了以醫保電子憑證為依托的多元化應用場景，積極推動“互聯網+醫療健康”服務向縱深發展，為參保人提供高效、安全、便捷的醫保服務[13]。我院積極配合做好醫保電子憑證的宣傳和推廣工作，并落實電子憑證在各類就醫場景中的應用。如參保人的身份核實工作，參保人在辦理門特申請時如未帶實體卡醫保憑證，可通過出示醫保電子憑證完成身份核實，減輕了參保人來回跑動的負擔，提高了參保人的滿意度。

3.2 醫保業務“掌上”辦理 隨著智能移動終端的快速普及以及智慧門診服務的發展，門診APP、微信公眾平臺等在各級醫療機構得到廣泛應用，醫院的業務流程優化要充分利用移動互聯網優勢，化線下轉為線上，“讓信息多跑路”，提升服務效率[14，15]。近年來，隨著“互聯網+政務服務”服務模式及網上政務服務平臺建設的大力推進[16]，廣州醫保通過“穗好辦”APP、微信小程序等政務服務系統陸續開通多項便民醫保服務事項，豐富了醫保業務辦理渠道[17]。醫院也可借助互聯網技術，依托APP 或微信公眾號等網上平臺，搭建醫保自助服務系統，為參保人提供便捷高效的醫保業務“掌上”辦理途徑。目前，我院已在醫院微信公眾號開通門特業務“掌上”辦理功能，參保人可自助通過個人移動終端在線填寫及提交門特業務辦理資料，我院工作人員在后臺查看并進行資料審核，核查資料無誤為參保人在系統上辦理業務申請手續，并將辦理結果推送至參保人移動終端（圖1）。醫保業務“掌上”辦理不受時間、地域限制，減少人員聚集，在滿足參保人的業務需求的同時，也切實解決了我院醫保業務辦理途徑單一問題，有效緩解業務前臺排隊現象，響應疫情防控期間“不見面、少走動”的號召[18，19]。

圖1 門特微信在線辦理流程

3.3 簡化流程，提高工作效率

3.3.1 配備讀卡設備 為進一步方便參保人就醫，規范門特業務錄入流程，我院在每個醫保業務辦理窗口均配置了讀卡器設備，工作人員可通過讀取參保人社會保障卡等有效身份證件獲取參保人身份信息，一方面促進了身份核實工作，保證基金安全；另一方面簡化了業務錄入流程，降低了工作人員手工錄入參保人身份信息的出錯概率。

3.3.2 申請單電子化 自動化和無紙化是現代智慧醫院建設的必要組成部分，也是優化門診服務流程的重要措施[20]。為提高門特業務辦理效率，我院在信息系統門診醫生工作站界面設立了門特申請模塊，嵌入各類門特申請表，醫生在線填寫相應申請表格并進行電子簽名后保存，醫保工作人員可在后臺查看醫生填寫的電子版申請表，并可直接將表格內容復制黏貼至醫保信息系統，申請單電子化不僅減少了參保人的丟失風險，也有效提高了工作效率。

3.3.3 門特資料電子化管理 通過搭建醫院醫保業務自助辦理平臺，符合門特準入標準的參保人通過在線填寫信息及圖片上傳的方式自助提交門特業務辦理資料，參保人提交的申請信息及相關圖片資料保存至醫院后臺數據庫，醫保工作人員可登錄后臺在線查看所有申請信息，并下載保存相關圖片資料進行電子化存檔，有效緩解了門特業務資料保存困難的問題，節約醫院有限的空間資源。

4 總結

隨著互聯網的深入應用及醫療保險事業的快速發展，醫療服務與“互聯網+”的融合，網絡信息化技術的不斷創新，改變傳統的醫保管理模式、以信息化途徑解決醫療機構醫保管理中涉及的相關問題勢在必行。醫院可充分利用“互聯網+”技術的優勢作用，優化醫保服務流程，提升醫保管理水平，同時也需積極解決運行過程中存在的問題與不足，例如兼顧老年參保人的業務需求、拓展應用人群等，為廣大參保人員帶來優質便捷的醫保服務體驗。