ABC 評分在靜脈和非靜脈曲張上消化道出血患者預(yù)后評估中的作用

袁海燕，路 亮

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化科，安徽 合肥 238000）

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道出血，主要包括靜脈曲張性出血（VUGIB）和非靜脈曲張性出血（NVUGIB）。近年來隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進步，以及制酸藥物的使用，UGIB 的發(fā)病率有所降低，但死亡率仍居高不下；研究顯示[1，2]，UGIB年發(fā)病率為100/10 萬～180/10 萬，死亡率為6%～18%；對上消化道出血患者進行早期的危險分層有助于降低院內(nèi)不良結(jié)局的發(fā)生率[3]。目前研究較多的上消化道出血評分主要有AIMS65 評分、GBS 評分以及CRS 評分[4-6]，諸多研究驗證了這些評分在評估NVUGIB 患者預(yù)后中的價值，但對于其在臨床上的真實效用仍存在著爭議[7，8]。ABC 評分是近年來被提出的一種新型的國際風(fēng)險評分，并且得到了國外學(xué)者的諸多關(guān)注[9，10]，但在國內(nèi)相關(guān)的研究報道較少。本研究現(xiàn)將ABC 評分與AIMS65 評分、GBS、CRS 評分進行比較，評估其在預(yù)測靜脈曲張和非靜脈曲張上消化道出血患者預(yù)后中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年10 月-2021年3 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化內(nèi)科收治的172例UGIB 患者，其中男125例，女47例；年齡28～89歲，平均年齡（61.66±16.17）歲，依據(jù)是否為靜脈曲張出血分為UGIB組和NVUGIB組。納入標(biāo)準(zhǔn)：以嘔血、嘔咖啡色樣液體、黑便或血便為主要臨床表現(xiàn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在消化道以外部位的出血，如鼻腔口腔粘膜出血，肺部咯血等；②存在凝血功能異常或者血液系統(tǒng)疾病的患者；③臨床病例資料不完整，缺乏可計算評分的指標(biāo)。

1.2 方法 收集患者住院期間的一般臨床資料，包括性別、年齡、是否休克、是否暈厥、心率、收縮壓、生化實驗指標(biāo)、合并癥、住院時間、內(nèi)鏡檢查結(jié)果；記錄患者住院期間是否輸血、內(nèi)鏡下治療及院內(nèi)死亡，分別進行CRS、AIMS65、GBS、ABC 評分。按照是否內(nèi)鏡下干預(yù)治療、輸血、死亡及復(fù)合結(jié)果（內(nèi)鏡下干預(yù)治療、輸血或死亡）為終點分別進行4 種評分系統(tǒng)比較。ABC 評分由年齡、血清學(xué)指標(biāo)（尿素、白蛋白、肌酐）、合并癥（精神狀態(tài)改變、肝硬化、播散性惡性腫瘤、ASA 分級）組成。AIMS65 評分主要由年齡、白蛋白、INR、精神狀態(tài)改變以及收縮壓構(gòu)成。GBS 評分由收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白及其他表現(xiàn)組成；CRS 評分主要由年齡、休克、伴發(fā)疾病3 種指標(biāo)構(gòu)成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.00 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，用[M（P25-P75）]表示偏態(tài)分布資料，采用Mann-WhitneyU檢驗或成組t檢驗進行兩組間比較；用[n（%）]表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗；使用Medcalc19.2 軟件繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），計算曲線下面積（the area under receiver operating characteristic，AUROC），AUROC 為0.5～0.7 表示診斷價值較低，0.7～0.9 表示診斷價值中等，≥0.9 診斷價值較高。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、白蛋白、收縮壓、INR 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組脈率、血紅蛋白、尿素、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VUGIB組患者中需要內(nèi)鏡干預(yù)治療、院內(nèi)死亡及復(fù)合結(jié)果占比高于NVUGIB組患者，合并有心臟疾病、惡性腫瘤人群占比低于NVUGIB組患者，住院時間較NVUGIB組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VUGIB組輸血人群占比高于NVUGIB組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組內(nèi)鏡治療、輸血需求、院內(nèi)死亡結(jié)局及復(fù)合結(jié)果診斷價值比較 4 種評分系統(tǒng)對NVUGIB 患者內(nèi)鏡治療無預(yù)測價值（AUROC＜0.6，P＞0.05）；ABC、GBS 評分對評估NVUGIB 患者輸血有預(yù)測價值（P＜0.05），在VUGIB 患者輸血上無作用（P＞0.05），AIMS65 在兩組患者中都有預(yù)測價值（P＜0.05）；ABC評分在預(yù)測NVUGIB 患者院內(nèi)死亡結(jié)局上優(yōu)于AIMS65 和CRS 評分，對預(yù)測VUGIB 患者院內(nèi)死亡的價值同AIMS65 評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；GBS 評分對評估兩組患者死亡結(jié)局無作用（P＞0.05）；ABC 評分預(yù)測NVUGIB 患者復(fù)合結(jié)果優(yōu)于其他評分，4 種評分對評估VUGIB 患者復(fù)合結(jié)果無作用（P＞0.05），見表2、圖1。

圖1 非靜脈曲張組以死亡、內(nèi)鏡干預(yù)治療、輸血、復(fù)合結(jié)果為終點的ROC 曲線圖

表2 兩組各項評分比較結(jié)果

3 討論

目前國際NVUGIB 診治指南中推薦使用經(jīng)過臨床驗證的風(fēng)險評分系統(tǒng)對患者進行早期的風(fēng)險評估，以識別低中高風(fēng)險人群，對高風(fēng)險人群進行早期的臨床干預(yù)以降低院內(nèi)不良事件的發(fā)生率[4，11]。本研究通過比較CRS、GBS、AIMS65 和ABC 評分在預(yù)測VUGIB 和NVUGIB 患者相關(guān)臨床結(jié)局中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)ABC 評分預(yù)測NVUGIB 患者輸血、院內(nèi)死亡優(yōu)于現(xiàn)有的AIMS65、GBS、CRS 評分，并且有助于評估VUGIB 患者的院內(nèi)死亡。

ABC 評分近年來備受關(guān)注。Laursen S 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，ABC 評分在預(yù)測NVUGIB 患者死亡率上具有較高的診斷價值，并且優(yōu)于現(xiàn)有的風(fēng)險評分，而且能夠較為精準(zhǔn)的識別低中高風(fēng)險人群。Kim MS 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用ABC 評分對患者進行分組可以提高成功止血的概率，且可以通過快速及時的內(nèi)鏡治療和加強監(jiān)護來縮短住院時間。本研究發(fā)現(xiàn)ABC 評分在預(yù)測NVUGIB 患者輸血、院內(nèi)死亡上能力優(yōu)于AIMS65、GBS、CRS 評分，研究結(jié)果同Laursen S 等[9]相一致。有研究指出[13]，ASA 分級、肝腎疾病、活動性出血、暈厥等非血清學(xué)因素同樣與NVUGIB 患者高死亡風(fēng)險相關(guān)；而ABC 評分不同于以往評分系統(tǒng)，其通過BUN、Cr、白蛋白水平區(qū)分肝腎疾病嚴重程度，并納入ASA 分級。Laursen SB 等[10]研究還發(fā)現(xiàn)，ABC 評分不僅在UGIB 患者預(yù)后評估中表現(xiàn)優(yōu)越，在下消化道出血中也顯示出良好的預(yù)測死亡率的能力，并能夠早期識別具有高低死亡風(fēng)險的下消化道出血患者。

關(guān)于風(fēng)險評分工具在VUGIB 患者中的應(yīng)用，目前尚存在爭議[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)ABC 和AIMS65 評分在評估靜脈曲張患者院內(nèi)死亡結(jié)局上具有良好的預(yù)測價值，而GBS 評分和CRS 評分在評估靜脈曲張患者各項臨床結(jié)局中無作用。近年研究發(fā)現(xiàn)[17]，肝病的嚴重程度及門靜脈壓力水平在VUGIB 患者死亡高危因素中占有重要地位。有研究將肝病嚴重程度評分（如CTP、MELD 評分）與風(fēng)險評分進行了比較，發(fā)現(xiàn)前者在預(yù)測靜脈曲張出血患者預(yù)后時準(zhǔn)確性更高[18-21]，GBS 和CRS 評分中雖然包含了肝病，但是并未對肝病嚴重程度進行區(qū)分，國際共識指南中推薦使用GBS≤1 來識別低風(fēng)險門診管理的患者[11]；而AIMS65 評分中構(gòu)成中包含INR 和白蛋白，肝硬化患者肝臟結(jié)構(gòu)功能異常，凝血功能和白蛋白水平也會有異，ABC 評分中更是明確將肝硬化作為構(gòu)成部分，給了肝病嚴重程度一個明確的定位。

綜上所述，ABC 評分相較于現(xiàn)有評分，在預(yù)測非靜脈曲張患者預(yù)后中準(zhǔn)確性更佳，由于本研究中靜脈曲張患者納入人數(shù)較少，對于ABC 評分在靜脈曲張出血預(yù)后評估中的作用還需要擴大樣本量進一步驗證。