內、外引流方式在輸尿管結石合并尿膿毒血癥中的應用研究

許 凱

（盱眙縣人民醫院泌尿外科，江蘇 盱眙 211700）

輸尿管結石合并尿膿毒血癥（urosepsis）是臨床常見泌尿系統疾病，具有發病急，病情進展迅速，病死率高的特點[1]。該病治療原則是在積極抗感染的同時盡早解除梗阻，充分引流腎積水[2]；但是不適合采用開放手術與碎石治療的患者可實施引流術治療，待感染得到控制，引流充分后，可進行碎石術治療[3]。目前，引流方式主要包括內引流和外引流兩種方式，兩種引流效果不同，存在各自的優缺點，如何科學合理選擇，目前尚無明確標準[4]。本研究結合2019年1 月-2020年12 月在我院診治的62例輸尿管結石合并尿膿毒血癥患者臨床資料，比較內、外引流方式在輸尿管結石合并尿膿毒血癥中應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1 月-2020年12 月在盱眙縣人民醫院診治的62例輸尿管結石合并尿膿毒血癥患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組男22例，女9例；年齡25～79歲，平均年齡（44.19±2.08）歲；結石直徑：0.87～2.45 cm，平均直徑（1.09±0.67）cm；觀察組男25例，女6例；年齡27～77歲，平均年齡（44.65±2.22）歲；結石直徑：0.90～2.39 cm，平均直徑（1.21±0.83）cm。兩組年齡、性別、結石直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究納入所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《2017年泌尿外科學會輸尿管結石合并尿膿毒血癥診療指南》中相關診斷標準[5]；②經尿路造影和CT 平掃等影像檢查明確輸尿管結石；③單側且伴有不同程度腎積水；④合并全身炎癥反應綜合征（SIRS）[6]。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心腦血管系統等嚴重疾病者；②合并嚴重凝血功能障礙、惡性腫瘤者；③依從性差、隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經輸尿管鏡置入雙J 管引流：尿道表面麻醉，對于不能耐受表面麻醉的患者加用喉罩全身麻醉，取截石位，在電視攝像系統監視下，使用生理鹽水液壓灌注泵[7]。在輸尿管鏡（德國，WolfF8.0）直視下，經尿道入膀胱至輸尿管開口逆行將安全導絲（美國Cook 牌，HWS035150 型號）置入輸尿管，確定鏡體頭端進入輸尿管后，最大化降低灌注流量或關閉灌注流量。進鏡的過程中小心輕柔將結石往上推離嵌頓位置。結石難以推離時采用氣壓彈道進行碎石處理，結石松動后，使鏡體快速通過狹窄段。將安全導絲送入腎盂后退出輸尿管鏡，沿導絲逆行置入F6 雙J 管，拔出導絲，留置導尿管。

1.3.2 觀察組 采用超聲引導下經皮腎穿刺引流：局部浸潤麻醉后[8]取仰臥位，在B 超引導下將18G 穿刺針插入目標腎盂，穿刺具體位置為肩胛下線和腋后線交叉第11 肋間下，穿刺成功后拔出針芯，見尿液流出后經穿刺通道置入斑馬導絲，然后于穿刺皮膚位置做0.5 cm 切口，固定斑馬導絲后拔出穿刺正針。采用旋轉推進的方法將F6 擴張管緩慢推進入腎盞，從擴張鞘內沿斑馬導絲置入F10 硅膠引流管于腎盂，拔出導絲，見尿液后推出擴張外管鞘，最后縫合固定造瘺管，兩組術后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標 比較兩組引流成功率（通過腹部平片復查，顯示引流管位置正常、引流通暢為引流成功,否則為引流失敗[9]）、臨床手術指標（手術時間、術中出血量）、尿膿毒血癥控制時間、術后尿膿毒血癥復發率及并發癥（輸尿管損傷、引流管堵塞、感染性休克）發生率。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行處理，計量資料使用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組引流成功率比較 觀察組引流成功率為93.55%（29/31），與對照組的83.87%（26/31）比較，差異有統計學意義（χ2=8.564，P=0.009）。

2.2 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組癥狀控制時間及術后復發率比較 觀察組尿膿毒血癥控制時間為（3.45±1.67）d，短于對照組的（4.67±1.89）d，差異有統計學意義（t=2.543，P=0.017）；觀察組尿膿毒血癥復發率為0，低于對照組的9.68%（3/31），差異有統計學意義（χ2=4.785，P=0.013）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結石會導致腎積水，如果梗阻解除不及時，很容易發展為尿膿毒血癥[10，11]。輸尿管結石合并尿膿毒血癥直接進行輸尿管鏡碎石術會加重尿膿毒血癥，甚至出現感染性休克，嚴重威脅患者的生命安全[12]。因此，及早引流治療是輸尿管結石合并尿膿毒血癥治療的關鍵。目前，急診處理多采用輸尿管鏡逆行置入雙J 管、經皮腎穿刺造瘺引流術等微創術式引流治療，經輸尿管鏡置入雙J 管引流為內引流方式，操作簡單，手術風險小[13，14]。經皮腎穿刺造瘺引流術為外引流方式，視野清晰、耐受性好、操作方便，可較好的引流膿尿和感染性積水[15]；但是關于內、外兩種引流方式治療在輸尿管結石合并尿膿毒血癥中應用優缺點尚存在爭議。

本研究結果顯示，觀察組引流成功率為93.55%，與對照組的83.87%比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示外引流方式可提高引流成功率，具有顯著的應用優勢，該結論與既往研究[16，17]基本一致。分析認為，經輸尿管鏡置入雙J 管引流管徑相對腎造瘺小，引流過程中會遇到粘稠膿液、壞死組織、膿苔，容易發生引流管堵塞，從而降低引流成功率。觀察組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種引流方式在手術時間和術中出血量方面基本無差異，在臨床選擇上可作為非納入因素考慮。觀察組尿膿毒血癥控制時間短于對照組（P＜0.05），表明采用超聲引導下經皮腎穿刺引流控制尿膿毒血癥時間短，從而快速阻止疾病進展，有助于降低病死率，該結論與李遠偉等[18]的報道相似。經皮腎穿刺引流可直觀觀察引流液顏色、程度、量，便于膿液培養檢查，從而可依據藥敏結果調整抗菌素，進一步提高抗感染治療效果，促進病情的轉歸，更快速的控制尿膿毒血癥[19]。而輸尿管鏡下置入雙J 管內引流方式，需要進行低壓灌注，可能會使腎盂內壓力升高，增加毒素吸收風險，進而導致尿膿毒血癥加重，延長抗感染治療周期[20]。術后觀察組尿膿毒血癥復發率低于對照組（P＜0.05），提示外引流方式可預防尿膿毒血癥復發，降低引流術后尿膿毒血癥發生率；可能與輸尿管鏡下雙J 管內引流方式存在腎盂壓力升高風險，會使感染擴散，從而增加術后膿毒血癥的復發率。此外，觀察組并發癥發生率為3.23%，低于對照組的12.90%（P＜0.05），提示外引流方式并發癥發生率低，安全性較好。分析認為，由于輸尿管的解剖生理特點和存在尿膿毒血癥的情況，進鏡過程中存在損傷輸尿管壁的風險，會增加術后出血發生率。

綜上所述，對于輸尿管結石合并尿膿毒血癥患者，采用經皮腎穿刺造瘺外引流術效果相對更好，可提高引流成功率，縮短尿膿毒血癥控制時間，降低術后尿膿毒血癥復發率和并發癥發生率；但是B 超引導下經皮腎穿刺造瘺引流術操作要求高，臨床在應用過程中應熟練和掌握進鏡置管技術。