采用統一操作方法E-Cervix技術評估孕中晚期宮頸彈性

郭玉娟，王睿麗*，高 園，張小林，劉冰冰，陳 娟，袁建軍，武海英，王 莉

(1.河南省人民醫院超聲科，2.產科，河南 鄭州 450003)

超聲彈性成像技術已較廣泛地用于肝臟、乳腺、甲狀腺、腎臟及宮頸等[1-5]。E-Cervix技術可利用內部壓力如子宮動脈搏動及呼吸影響觸發宮頸組織應變，并得到參數值，但宮頸受到額外壓力可致結果出現偏差。本研究采用統一操作方法E-Cervix技術測量孕中晚期孕婦宮頸彈性，評價測量結果觀察者內及觀察者間的一致性，以期為該技術的廣泛應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2020年12月1日—2021年4月31日160名于河南省人民醫院接受E-Cervix宮頸彈性成像的孕中晚期孕婦。其中80名宮頸內口閉合(閉合組)，年齡22～37歲、平均(29.8±3.6)歲，孕中期34名、孕晚期46名；80名宮頸內口開放(開放組)，年齡23～39歲、平均(30.9±3.4)歲，孕中期29名、孕晚期51名。本研究通過院倫理委員會審查批準[編號：(2020)倫審新技術(69)號]。檢查前所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀，VR5-9腔內探頭，頻率5～9 MHz，機械指數1.0，熱指數0.1，配備彈性成像軟件。于每組隨機選取40名進行統一操作(統一亞組)，對其余40名行非統一操作(非統一亞組)，由分別具有1年(醫師A)及5年(醫師B)婦產超聲檢查經驗的醫師獨立進行檢查。

統一操作：囑孕婦排空膀胱，取截石位；將探頭置入陰道后，囑孕婦伸展下肢、間距同肩寬，獲得宮頸正中矢狀切面，以宮頸前、后唇大致相等[6]為標準，清晰顯示宮頸內、外口及宮頸管全程(圖1A)；以探頭輕觸宮頸再稍后退，如宮頸由受壓變形到恢復形態，則以此為放置探頭力度的標準(圖1B、1C)；保持探頭不動，囑孕婦保持靜止、緩慢平穩呼吸，于無明顯胎動時啟動“Elastoscan”鍵，使整個宮頸處于取樣框內，待進度條由黃變綠時，系統自動凍結圖像。以四點法(宮頸彎曲)或兩點法(宮頸平直)描記宮頸管，使各描記點均位于宮頸管；如宮頸內口開放，則以閉合段近心端作為宮頸內口點。定位宮頸內口邊界線，即宮頸內口與前、后唇邊緣的連線，垂直于宮頸管近段黏膜且不超過宮頸外緣(圖2)；如宮頸內口高于宮腔下段，則以內口與宮腔下端的連線為邊界線(圖3)；若宮頸內口開放，以閉合段宮頸管近段黏膜的垂直線為邊界線(圖4)。定位宮頸外口邊界線：外口與前、后唇外緣的連線，且不超過外緣(圖2)。系統自動生成宮頸ROI，定位內、外口邊界時，可調整宮頸ROI大小，使其盡可能完整包括宮頸而不含周圍組織，系統自動生成宮頸ROI及相關參數，包括彈性對比指數(elasticity contrast index， ECI)、硬度比值(hardness ratio， HR)、宮頸內口應變(internal os strain， IOS)、宮頸外口應變(external os strain， EOS)、宮頸內外口應變比(IOS/EOS)及宮頸長度(cervical length， CL)。每名醫師均測量3次。

圖1 孕婦29歲，孕35+2周 A.宮頸正中矢狀切面超聲聲像圖清晰顯示宮頸內口(紅箭)、外口(白箭)與宮頸管全程(黃箭)，宮頸前、后唇大致相等； B.以探頭輕觸宮頸后宮頸變形(紅線為變形的前唇邊界)； C.探頭稍后退，宮頸恢復(黃線為未變形的前唇邊界)

圖2 孕婦31歲，孕36+5周 采用E-Cervix技術勾畫宮頸內口(紅箭)及外口(黃箭)邊界線

圖3 孕婦34歲，孕33+1周 以E-Cervix技術勾畫邊界線，當后唇側宮腔下段低于宮頸內口邊界線時，宮頸邊界線為內口與宮腔下端的連線(箭)

圖4 孕婦38歲，孕30+4周 以E-Cervix技術勾畫邊界線，宮頸內口開放時，宮頸內口邊界線與閉合段宮頸管近段黏膜垂直(箭)

非統一操作：孕婦準備及體位同上。將探頭置入陰道后，輕觸宮頸，獲得宮頸正中矢狀切面；保持探頭不動，囑孕婦保持靜止，于無明顯胎動時啟動“Elastoscan”鍵，使整個宮頸處于取樣框內，待進度條由黃變綠時系統自動凍結圖像；以四點法(宮頸彎曲)或兩點法(宮頸平直)描記宮頸管，使各描記點均位于宮頸管，根據軟件提示定位宮頸內、外口，之后系統自動生成宮頸ROI及相關參數同上。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0和MedCalc 19.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，行雙因素方差分析進行組間比較；以頻數表示計數資料，行Cochran-Mantel-Haenszel檢驗。以組內相關系數(intra-class correlation coefficient， ICC)評價觀察者內3次測量結果的一致性，ICC<0.2為一致性差，0.2≤ICC<0.4為一致性較差，0.4≤ICC<0.6為一致性中等，0.6≤ICC<0.8為一致性良好，ICC≥0.8為一致性優異。若各亞組內每名醫師測得全部參數ICC均≥0.6，則以Bland-Altman法評價觀察者間測量結果的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 各組及亞組間年齡及孕期差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 160名孕中、晚期孕婦基本資料比較

2.2 一致性 非統一操作時，每名醫師測得每組部分參數的ICC<0.6；統一操作時，每名醫師測得參數的ICC均>0.8，見表2、3。

表2 觀察者內測量宮頸內口閉合組孕婦宮頸彈性參數的一致性

表3 觀察者內測量宮頸內口開放組孕婦宮頸彈性參數的一致性

非統一操作時，2名醫師對各組部分參數測量結果的ICC<0.6，故不進行醫師間比較。統一操作時，Bland-Altman分析顯示觀察者間一致性好，2名醫師測量參數差值的95%～100%位于95%一致性界限(limits of agreement， LoA)內；其差值的均值、回歸方程截距與斜率差異均無統計學意義(P均>0.05)，即觀察者間測量結果總體差異無統計學意義(表4)。

表4 觀察者間采用統一方法操作測量孕婦宮頸彈性參數結果的一致性

3 討論

既往研究[7]發現，對宮頸施加不同等級壓力時，所測宮頸彈性參數具有顯著差異，故建議測量時應將探頭輕觸宮頸但不使其變形，并盡量避免對宮頸施壓。本研究依此要求放置探頭，操作時囑孕婦采取易穩定保持的相同體位，且盡量減輕其緊張情緒，以防出現假性宮縮，在無明顯胎動、孕婦靜息且平穩呼吸、探頭保持不動時啟動檢查。

標準宮頸正中矢狀切面有利于準確定位宮頸內、外口并描記宮頸管，是準確獲得各參數的前提。目前對于標記宮頸內、外口邊界尚無明確標準。超聲聲像圖中，宮頸內口邊界無解剖定位標志，多以宮頸管近段黏膜為參考，宮頸內口邊界線與之形成的夾角可為銳角、直角或鈍角；銳角或鈍角難以保持相同角度，且銳角會使部分宮頸組織排除在外，鈍角則會包括子宮肌層。McFARLIN等[8]認為宮頸ROI范圍不統一可致測量結果存在差異。本研究以宮頸內口邊界線垂直于宮頸管近段黏膜為標準，使每次操作角度固定，在盡量不包括子宮肌層的同時盡可能包括宮頸組織；如宮頸內口高于宮腔下段，則以內口與宮腔下端的連線為宮頸內口邊界線。宮頸內口已開放時，若以解剖學宮頸內口標記內口邊界，會將羊膜囊及其內容物包括在內，故本研究將內口定位于宮頸閉合段近心端，邊界線與閉合段宮頸管近段黏膜垂直。聲像圖中宮頸外口呈弧形，呈前后排列，為盡量多包括宮頸，且使標記點易于識別，以保證操作的一致性，以外口與前、后唇外緣的連線為邊界線。宮頸內外口邊界線不應超過宮頸外緣。遇肥大宮頸無法全部包括的時，可使邊界線最長。本研究結果顯示，采用統一方法，觀察者內及觀察者間測量宮頸彈性參數結果的一致性均較高。

臨床應用二維產科超聲的條件為機械指數<1.0、熱指數<0.4[9]。啟動“Elastoscan”時，雖機械指數為1.0，熱指數為0.1，但可通過調節深度放大圖像，將聚焦置于遠場，使機械指數降至安全范圍內。

綜上所述，對孕中晚期孕婦行E-Cervix檢查時，應保持孕婦體位及探頭放置方式一致，盡量避免對宮頸施壓，在標準的宮頸正中矢狀切面以統一方式描記宮頸管，定位宮頸內、外口邊界及規定宮頸ROI范圍，可使觀察者內及觀察者間測量宮頸彈性參數的一致性較高。但本研究樣本量小，有待多中心、大樣本量研究進一步驗證。