心力衰竭伴低血壓的中西醫治療進展

董新禹,鄒國良,韓宇博,韓 藝,劉 莉

心力衰竭表現為心臟的收縮和(或)舒張功能障礙,心排血量減少,無法滿足機體的需要,造成機體組織缺血、缺氧[1]。我國心力衰竭病人的住院死亡率為4.1%,并且能預測死亡的因素之一是收縮壓低。據報道,10%～15%的心力衰竭病人出現低血壓[2-3]。在藥物選擇上,心力衰竭目前以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、螺內酯、β受體阻斷劑、利尿劑為主,但這些藥物往往會加重低血壓的癥狀。從臨床試驗和隨訪情況看,常預后不良。改善心力衰竭癥狀和提高、穩定血壓對心力衰竭伴低血壓的病人至關重要,以期達到提高病人生存質量的目的。本研究就近期心力衰竭伴低血壓的治療現狀綜述如下。

1 血壓與心力衰竭

血壓是心排血量與血管阻力的乘積,左心室的收縮力是使血壓形成的重要因素,血液流入主動脈中,會給主動脈的管壁造成壓力,這種壓力就是血壓。

1.1 心力衰竭導致低血壓 ①當發生心力衰竭時,心臟的收縮和(或)舒張功能下降,心排血量減少,導致流入主動脈中的血液對主動脈的管壁壓力減少,就會出現低血壓。②心力衰竭晚期時交感神經活性下降,使壓力感受器受損,調節血壓功能下降[4]。③治療心力衰竭的藥物目前主要是利尿劑和能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的藥物,這些藥物往往會有降低血壓的作用。

1.2 低血壓加重心力衰竭 低血壓會導致各臟腑的灌注不足,尤其是心腎功能不全時,會加重病人的癥狀,出現心源性休克。

1.3 血壓與心力衰竭預后的關系 血壓能夠反映全身血流動力學,已有研究表明,基線血壓是能預測心力衰竭預后的一個重要指標[5]。Yao 等[6]將心力衰竭病人不同時間段的血壓監測與預后情況進行相關性分析,結果表明,出院后,與血壓高的病人相比,血壓低的病人心血管相關不良事件的發生率高。Lee 等[7]發現心力衰竭病人的死亡率與血壓成反向J 型曲線關系。

2 西藥治療

目前西醫治療心力衰竭伴低血壓是在給予治療心力衰竭藥物的基礎上,加用提高血壓的藥物,西藥治療有著治療成本低、方便攜帶、急救時備藥時間短等優勢。西藥治療心力衰竭伴低血壓的藥物有以下幾種。

2.1 多巴胺 目前,臨床上治療心力衰竭伴低血壓最常用的藥物是多巴胺。曹艷杰等[8]給予病人多巴胺聯合硝普鈉后心功能、腎功能、血壓、尿量等均有明顯改善。多巴胺是一種神經遞質,位于下丘腦和垂體腺,通過間接方式,促進去甲腎上腺素的釋放,并且屬于ɑ受體激動劑、β受體激動劑,而且也是多巴胺受體激動劑,能增強心肌收縮力、提高病人血壓,而且能選擇性使冠狀動脈、腎臟血管擴張,使血壓維持穩定,常與硝普鈉聯合使用,硝普鈉有擴血管作用,當心力衰竭時能夠緩解病人的癥狀,但是硝普鈉能導致血壓下降,尤其是對于用藥前就有低血壓的病人,會造成低血壓性休克。但與多巴胺聯合使用,既能改善心力衰竭癥狀,也能提高血壓,具有協同增效的作用。多巴胺也有一些副作用,長期使用能夠提高心率,增加心肌耗氧量,也會發生心房顫動、室性期前收縮和室性心動過速等惡性心律失常現象,在撤藥后出現依賴現象,可能會加重心力衰竭癥狀。

2.2 多巴酚丁胺 梁普博等[9]報道,給予病人多巴酚丁胺后病人的臨床癥狀、左室射血分數(LVEF)以及每分鐘排血量等指標均改善。多巴酚丁胺可以選擇性激動β1 受體,將體內的腺苷環化酶激活,使鈣離子進入細胞內,提高收縮力。多巴酚丁胺可以在不影響血壓的前提下改善病人的心功能。

2.3 低分子肝素鈣 蒙濤等[10]發現低分子肝素鈣能改善老年慢性心力衰竭并發低血壓的臨床癥狀。低分子肝素是一類抗凝藥物,具有抑制醛固酮、促進利尿的作用。但尚未明確低分子肝素治療心力衰竭伴低血壓的機制,需要深入研究。

3 中醫藥治療

從中醫學的角度看,心衰屬于“怔忡”“心悸”“痰飲”;心衰以心氣、心陽虧虛為主,久病成瘀,本虛標實。低血壓屬于“眩暈”“虛勞”范疇;低血壓則常由陽氣虧虛、氣血不足所致,氣血虧虛,脈道失充,常出現低血壓癥狀。治療上,可以從氣血兩方面思考。宗氣為一身之氣,《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。宗氣是由自然界吸入的清氣和水谷之氣相結合而形成。《靈樞·營衛生會》曰:“谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆受其氣,其清者為營,濁者為衛”。宗氣的生成、輸布障礙均可出現低血壓癥狀。而營血則是由水谷之精化血和腎精化血。《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”。營血的生成依賴脾胃運化飲食水谷而生成的精微。《素問·痹論》曰:“營者,水谷之精氣也,和調五臟,灑陳于六府,乃能入于脈也”。營血生成減少,導致五臟六腑不和,出現虛損。而氣與血之間也是互根互用。《張氏醫通·諸血門》曰:“氣不得血,則散而無統”。血虛則會出現氣虛。相對而言,當氣虛時,氣的生血和行血的功能降低,脈管的收縮也會無力,無法濡養心臟以及其他臟腑官竅,甚至產生血瘀。心衰和低血壓雖分屬不同疾病,但是在病因病機上相互關聯。中醫從整體角度辨證施治,根據實際情況分為不同劑型,包括中藥湯劑、中成藥、中藥注射制劑等。

3.1 中藥湯劑治療 當代醫家根據古籍和臨床經驗,在治療心力衰竭伴低血壓方面研究出不少效果顯著的經驗方,根據病人的證候特點等辨證施治,可以明顯提高病人的生存質量。臨床上,治療心力衰竭伴低血壓以益氣、補氣為主,在此基礎上加入其他治法,現根據不同治法舉例說明。①益氣養陰法:支應鵬等[11]發現生脈散在治療慢性心力衰竭合并低血壓中療效良好,且不良反應少,對生脈散的有效性和安全性賦予肯定意義。方中人參對Na+-K+-APT 酶的活性產生抑制作用,促進Ca2+內流,增強心肌收縮力,但可以減慢心率,使心肌耗氧量減少[12]。②益氣溫陽法:周雨等[13]通過臨床隨機對照試驗發現,附子湯治療心力衰竭伴低血壓的療效明顯,且未發現不良反應,證明附子湯的有效性和安全性較好。王云麗等[14]發現給予心力衰竭伴低血壓病人回陽復脈湯后血壓、LVEF 等相關指標明顯好轉。③溫陽利水法:孫學功等[15-16]給予心力衰竭伴低血壓病人升陷湯合苓桂術甘湯后發現,觀察組在臨床療效等方面均優于對照組。方中黃芪含有黃芪多糖類、黃酮類和皂苷類等多種成分,發揮正性肌力的作用,可提高LVEF,舒張血管平滑肌[17-19]。陳籽儀等[20]發現服用自擬苓桂芪皮湯后,低血壓性心力衰竭病人的臨床癥狀、相關指標有所改善。④補中益氣法:安邦勝[21]給予心力衰竭伴低血壓病人補中益氣湯后癥狀明顯改善。

3.2 中成藥治療 中成藥具有方便攜帶、儲存、服用等優勢。①益氣養陰:楊澤春等[22]發現生脈顆粒治療心力衰竭伴低血壓的效果顯著,不良反應少。②益氣通脈、活血化瘀:何志鵬等[23]在給予低血壓慢性收縮性心力衰竭病人麝香通心丸后,觀察指標得到改善,治療效果較好。

3.3 中藥注射液治療 注射液有藥效迅速、局部定位、延長藥效的優點,尤其對于昏迷、無法口服給藥的病人來說,可以通過注射方式緩和病情。①參麥注射液:史曉華等[24]給予心力衰竭伴低血壓的病人參麥注射液,能夠明顯改善癥狀,且不良反應少。②參附注射液:李興淵[25]發現參附注射液能夠改善頑固性心力衰竭合并低血壓病人腦鈉肽(BNP)水平、LVEF。彭建新[26]對納入治療組的28 例急性左心衰伴心源性休克病人進行觀察,發現治療后收縮壓、心率均明顯好轉,且副作用少。③生脈注射液:趙貴鋒[27]發現注射生脈液后,血壓、心率、臨床癥狀均明顯好轉,并且發現當聯合使用生脈注射液與多巴胺時,治療組的多巴胺平均撤藥時間較對照組縮短,說明生脈注射液有拮抗多巴胺依賴的作用。張小俊[28]采用生脈注射液聯合參附注射液治療心力衰竭,發現生存質量明顯提高。④益氣復脈注射液:陶繼陽等[29]研究發現,益氣復脈注射液能夠明顯改善慢性心力衰竭伴低血壓病人血壓、心功能。

4 中西醫結合治療

隨著近代醫學的發展,縱觀各類疾病的復雜性,目前中醫與西醫相結合治療的效果更佳。單純的中醫或西醫治療,各有其局限性。比如西醫的部分藥物長期應用可能會出現室性期前收縮、心房顫動等惡性心律失常;而中醫方面,如中藥湯劑,受制于制作時間,對于急性心力衰竭伴低血壓的病人,無法及時給藥。但是中西醫結合方式治療不僅可以使療效更好,還可以避免這種局限性,不良反應也會減少,現根據不同藥物舉例說明。①參芪復脈湯聯合西藥:房杰等[30-32]研究發現,給予慢性心力衰竭合并低血壓病人參芪復脈湯聯合西藥后,舒張壓和收縮壓提高,24 h 心律失常發作次數也減少,N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)水平降低,超聲指標好轉,心力衰竭癥狀明顯好轉。②芪藶強心膠囊聯合西藥:候湘嶺[4]給予病人芪藶強心膠囊聯合西藥后,LVEF、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)等指標均有所改善。③益氣溫陽湯聯合西藥:李琳等[33]認為心力衰竭伴低血壓是陽虛水泛、正氣不足所致,給予益氣溫陽湯以達到益氣溫陽、養陰活血,發現中西醫聯合可達到協同增效的目的。④參附注射液聯合西藥:姚凱東等[34-35]通過對比治療前后的血壓、心率、心搏出量、每分鐘排血量、LVEF 等指標,發現參附注射液治療效果顯著,且不良反應少,具有安全性。⑤活血化瘀、補氣養陰法聯合西藥:李昆等[36]認為心血虧虛會導致血脈不暢,當以活血化瘀治療,發現活血化瘀法有明顯療效。⑥參芪扶正注射液聯合西藥:鄧超藍[37]在給予病人參芪扶正注射液及西藥后,左心室收縮壓、舒張壓、心率、心搏出量、每分鐘排血量均有改善。

5 小結與展望

近年來,現代醫學治療心力衰竭伴低血壓取得一定的療效,但是僅僅停留在對癥治療方面,且治療方法單一,而且部分治療心力衰竭的西藥會加重低血壓,西醫的升壓藥物長時間應用也可能會出現惡性心律失常等不良反應。中醫方面從整體觀入手,通過辨證施治,從目前的各種臨床觀察、試驗研究等方面都能看出其優勢,可以彌補西醫的不足。但是中醫目前的研究僅僅是小規模的,而且復方制劑居多,對于單一中藥的作用機制尚未闡明。未來應利用現代化的科技手段,找到明確的機制,設計大型嚴謹的試驗進行觀察,促進中西醫學的進步。