圍術期壓力性損傷智能移動護理模式的構建及應用

佟玥麗, 湯佳駿, 阮 祺, 趙 嵐, 普 鷹

(上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 護理部, 上海, 200080)

圍術期壓力性損傷(PPI)是指患者因手術發生的皮膚和(或)潛在皮下組織的局限性損傷，多位于骨隆突出或與醫療設備接觸部位，常見于術后1～3 d[1]。PPI可導致嚴重的不良事件，影響患者生活質量，延長住院時間，增加醫療成本，降低醫療資源利用率[2]。循證研究[3]表明PPI管理應包含術前風險評估、損傷預防計劃制定、術中壓力支撐、術后管理隨訪等多個關鍵步驟。盡管PPI已成為手術室專科護理質量的敏感指標[4], 但由于護理信息化平臺建設不足、圍術期護理流程銜接不完善等原因，尚不能實現PPI的智能化管理。《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》[5]提出要深度融合移動信息技術與護理服務，推動護理服務模式創新，提高護理服務效率。

Munro圍術期患者壓力性損傷評估量表(Munro量表)是目前臨床常用的PPI風險評估工具，包含術前、術中、術后共3個維度的風險評估，具有較好的預測效度[6]。2020年7月，本院借助移動護理信息化平臺將Munro量表嵌入掌上電腦(PDA)設備，構建了PPI智能移動護理模式，實現了術前、術中、術后壓力性損傷的統一管理，并于2020年10月正式使用，現報告如下。

1 基于Munro量表的PPI智能移動護理模式的構建

1.1 專家團隊的組建

專家團隊包括護理、麻醉、重癥醫學、普外科、信息中心等多學科專家共7名，其中護理專家3名(護理部主任、手術室護士長、普外科護士長)、臨床醫生2名、信息中心工程師1名、麻醉師1名，具體負責討論并制訂智能移動護理模式、協調和統籌智能移動端信息建設及臨床應用。參照美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2016年最新壓瘡指南以及美國壓力性損傷咨詢委員會(NPIAP)《2019版預防和治療壓力性損傷: 快速參考指南》制訂相關干預措施。

1.2 移動護理信息化平臺搭建

移動護理信息化平臺以醫院信息系統為支撐，利用無線局域網傳輸信息，抓取醫院信息系統(HIS系統)的數據后整合。本院信息系統基于Python語言開發，并與移動PDA端進行實時數據提取與信息推送。基于PPI風險管理的需要，移動護理信息化平臺在原有護理記錄基礎上補充PPI宣教視頻、構建Munro評估量表模塊，對量表各指標關聯相關數據庫實現數據提取，并在計算得分后實時標記PPI, 同時推送評估提醒。最后，在基于Android開發的PDA系統中嵌入Munro量表的術前、術中和術后共3個一級條目，并下設16個二級條目。

手術前條目基于患者住院一般資料及術前訪視單信息抓取，包括患者活動度、空腹時間、血清白蛋白水平、體質量指數、30～180 d體質量降低情況、年齡和健康不利因素等6個指標。手術中條目基于手術安全核查單、麻醉記錄單、手術護理記錄單數據及巡回護士評估，納入美國麻醉醫師協會(ASA)評分、麻醉類型、體溫、低血壓、皮膚潮濕程度、體外循環、表面移動情況、患者體位等信息; 術后抓取手術電子記錄單中的手術時長與失血量共2個指標。每個項目評分1～3分，由護理人員點擊方框補充并核對信息后自動累計相應評分。術前評分≤7分為低風險, 8～16分為中風險，≥17分為高風險; 手術前和手術中累計計分≤14分為低風險, 15～26分為中風險, ≥27分為高風險; 圍術期累計計分≤16分為低風險, 17～29分為中風險, ≥30分為高風險。對于各等級風險患者，移動系統將風險信息自動推送至護理信息系統，進行高危風險提醒與PPI高風險患者紅色標記，提醒臨床護士予以關注。

1.3 構建智能移動護理模式

1.3.1 術前訪視模塊: 術前1 d由手術室專職護士查閱患者病歷后，攜帶移動護理終端至患者所在病區進行術前訪視。掃描腕帶核對患者信息無誤后，播放移動設備中下載的宣教視頻，視頻內容有: ① 手術室基本概況，包括手術室所在樓層、手術室具體布局與分區、手術相關儀器設備配置等; ② 手術團隊介紹，包括患者主診醫師簡歷、手術室護理與麻醉團隊介紹、手術相關人員分工協作等; ③ 手術流程介紹，包括手術體位擺放、靜脈通路建立、麻醉與鎮痛、術中護理配合等; ④ 圍術期注意事項，包括禁食禁水、備皮、手術衣穿戴方式等。視頻播放過程中輔以講解，并耐心回答患者對于宣教內容的疑問，最后完成護理評估，填寫移動設備中的Munro量表術前部分。根據自動生成的PPI術前風險以及智能推送的護理方案，給予相應層級的健康宣教。告知患者根據自身的病情增加熱量、蛋白質、維生素和礦物質的攝取，必要時少食多餐; 確保患者床單和病號服平整、不受潮。

1.3.2 術中管理模塊: 手術當日患者接入手術間后由巡回護士在移動終端了解術前風險評估等級，并對系統提示的術前中高風險予以積極關注。巡回護士使用Munro量表術中評估模塊補充患者術中信息，更新患者皮膚潮濕程度、體外循環、表面移動情況及體位信息。移動終端結合術中各指標予以術中風險二次評分，自動更新風險標記和推送護理措施。對于中風險患者，使用凝膠墊擴大受壓區域，降低壓強; 使用海綿墊保護受壓部位; 至少每2 h檢查麻醉導線、氣管插管位置，巡視患者受壓部位情況。高風險患者由手術室壓力性損傷小組核實評估結果，并指導制訂預防措施。告知外科醫生和麻醉醫生存在壓力性損傷的風險，需要控制手術時間和麻醉蘇醒的時間。在中風險患者的護理基礎上，必要時每1 h檢查1次麻醉導線和氣管插管位置，并巡視患者受壓部位情況; 在手術條件允許的情況下，每2 h調整1次體位。當出現可疑壓力性損傷時，與手術室壓力性損傷專員共同評估，并根據2016年壓力性損傷指南進行分期。

1.3.3 術后管理隨訪模塊: 自患者出手術室進入麻醉后監護室(PACU)或直接進入ICU后，信息系統獲取患者入科信息后，結合患者手術電子記錄單生成術后PPI風險預警，對患者PPI風險進行更新并推送至PACU或ICU責任護士。責任護士對患者術前、術中、術后PPI風險的動態變化予以整合分析，記錄至護理記錄單。同時檢查患者入科時皮膚完整性，并按照ICU評估推送時間定期復評與隨訪。隨訪內容包含壓力性損傷發生情況及預防措施，通過PDA記錄于術后訪視單，如果術后未發生急性壓力性損傷，隨訪3 d; 如果術后發生急性壓力性損傷，隨訪至壓力性損傷痊愈、患者出院或死亡。

2 基于Munro量表的PPI智能移動護理模式的應用

2.1 培訓與考核

護理部與信息中心采用院內講座與信息推送方式，對醫院手術室護士及外科護士進行了統一培訓。培訓內容包含Munro量表內容、PDA操作及文書記錄規范等。培訓完成后，學員需接受考核，考核內容為基于案例的紙質版Munro量表風險評估與智能移動護理模式風險評分，要求學員可正確使用PDA規范評估PPI風險。

2.2 正式應用

2.2.1 應用對象: 采用整群抽樣法，選取2020年10—12月于上海市第一人民醫院接受外科擇期手術的患者為應用對象。納入標準: ① 年齡18～75歲者; ② 既往無手術史者; ③ 非急診手術者; ④ 自愿參加本研究且由患者本人或家屬簽署知情同意書; ⑤ 普外科、泌尿外科、骨科、胸外科及神經外科手術者。排除標準: ① 罹患心肌病、冠心病或紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級者; ② 合并嚴重慢性肺疾病或處于肺部感染活動期者; ③ 嚴重肝腎功能不全者; ④ 患有皮膚病如系統性紅斑狼瘡、天皰瘡、濕疹、銀屑病等皮膚損傷者。

2.2.2 評價指標和方法: 比較2020年7—9月與2020年10—12月手術室行擇期手術患者的PPI發生情況。PPI發生率=手術患者中發生PPI的病例數/統計周期內手術患者總例數×100%, 采用卡方檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.2.3 評價結果: 應用前擇期手術患者2 426例，壓力性損傷發生例數為43例, PPI發生率為1.77%。應用后擇期手術患者共2 302例，壓力性損傷發生例數為17例, PPI發生率為0.74%。應用智能移動護理模式后, PPI發生率降低，差異有統計學意義(χ2=10.079,P=0.002)。

3 討 論

3.1 移動護理模式在圍術期患者管理中具有重要作用

隨著醫學模式的逐步轉變，移動護理訪視在傳統術前訪視模式的基礎上，順應信息化、科技化時代的發展方向，結合移動信息設備等媒介，減少了遺漏與差錯，簡化了訪視流程，提高了訪視效率[7-11]。本研究所使用的移動護理訪視系統，通過掃描患者腕帶，可自動校驗患者信息、床位信息與臨床指標。進入護理評估界面后，根據護士選擇的評估表單類型，系統將顯示表單內容。勾選相應項目完成評估后，系統會自動計算評估得分，待護士簽名確認后，最終評估結果將保存在系統內。當進行術中和術后評估時，系統會自動讀取患者已有評分情況，并彈出當前階段的評分表，提示后續操作，實現了從人工到自動、從自覺到強制、從分散到集中的訪視模式轉變。既往術前訪視多以紙質化方式展開，存在書寫不規范、隨意涂改等問題，而移動護理模式實現表格電子化，終端設備自動核對漏項、錯項并進行警示; 條目修改方便，避免了紙質化表格涂改、書寫錯誤等問題; 數據即時同步，無需重復錄入，有效減少護理人員工作量。本研究中無患者失訪，亦無臨床信息缺失或遺漏，提示移動護理模式具有良好的臨床應用價值。

3.2 基于Munro量表構建的智能移動護理模式實現了圍術期統一管理

Munro量表是專用于手術相關壓力性損傷的預測量表，該量表基于無縫式圍術期動態評估設計，但由于其涉及外科病區、手術室、麻醉復蘇室等多部門，評估耗時較長，受評估依從性影響，在實際應用中存在困難[12]。另外，外科病房或ICU常用Braden量表進行壓力性損傷風險評估，但Braden量表缺乏與患者手術相關的特異性因素，因此對PPI的預測效果劣于Munro量表[13]。評估工具選擇的不連貫也進一步增加了手術室、PACU及外科ICU責任護士的工作量，給患者PPI動態序貫性評估的準確性帶來了挑戰。本研究構建的移動護理系統可以通過PDA掃描抓取數據實現輸入和輸出信息共享，有助于各科室護士對患者損傷風險數據進行實時調用與更新，保障了PPI評估的連續性。該系統的輸出端不僅能顯示PPI風險等級，還能輸出相對應的護理方案，而護理方案則是本項目組參考NPUAP2016年最新壓瘡指南以及NPIAP《2019版預防和治療壓力性損傷: 快速參考指南》設計的，是目前全球公認的最新或最佳的干預方法。因此，基于Munro量表構建的智能移動護理模式實現了全院PPI的統一管理。

3.3 基于Munro量表構建的智能移動護理模式有助于PPI分級護理

Munro量表作為美國手術室護理協會推薦的風險評估量表，內容涵蓋了患者圍術期階段麻醉類型、手術體位、手術時間、出血量、術中生命體征變化等因素，具有較強的針對性，同時評估具有整體性和動態性，因此廣泛運用于手術患者壓力性損傷風險評估[14-18]。基于Munro量表評分開展分級護理措施對于減少PPI具有一定的指導意義與實踐價值。分級護理的概念由中國護理學專家張開秀、黎秀芳于20世紀50年代首次提出，并逐漸推廣應用至臨床。分級護理的核心要義在于明確各級護理的病情依據，實施相應的臨床護理措施，并以此為依據，構建臨床護理人員梯隊，合理利用護理人力資源，從而促進臨床護理以及管理工作的規范化開展。本研究基于Munro量表風險分級構建了智能移動護理模式，應用后將醫院PPI發生率降至0.74%, 與國內外文獻[19-20]報道相比，顯著降低了壓力性損傷的發生率。此外，分級護理策略可實現護理資源的有效利用，在當前護理行業人力、物力及時間成本相對緊張的情況下，有效降低不良事件的發生率。

綜上所述，本研究通過將Munro量表嵌入智能移動護理系統，構建了適用于PPI管理的智能護理模式，有效降低了PPI的發生率，實現了圍術期患者PPI的動態評估、高危識別、統一管理和分級護理。Munro量表條目繁多，臨床評估工作量較大，智能移動護理模式可在一定程度上提升評估效率，完善患者圍術期風險評估與管理的有效銜接，形成PPI分級管理的有效閉環。但該系統目前仍處于初期應用階段，后續可通過對接院內信息化平臺與微信宣教平臺，對不同風險患者進一步開發精準化宣教與隨訪方案，并構建標準化PPI臨床路徑與管理方案，進一步實現PPI精準化管理。