全身運動質量評估在腦損傷高危新生兒腦發育隨訪中的應用

毛旭潔 趙益偉 阮旦青 鮑瑜麗 汪軍 楊紅

腦損傷高危新生兒（簡稱高危兒），尤其是胎齡＜32周早產兒，相比足月兒有更高比例的運動和神經損傷，這種損傷持續至進入青春期和成年期［1］。腦癱是其中較嚴重的運動發育障礙，腦癱的發病率為存活嬰兒的0.20%～0.35%，目前全世界約有腦癱患者1,700萬［2-3］。因此，臨床醫師需要使用有效的神經發育評估進一步提供有關嬰兒中樞神經系統完整性的個性化信息，以及潛在的長期發育結果，早期識別出存在發育障礙的高危兒。全身運動質量評估（GMA）是一種能夠早期識別高危神經發育障礙嬰兒的工具［4-5］。通過觀察嬰兒自發的全身運動，使臨床醫師能夠在新生兒期開始評估神經發育，尤其適用于脆弱的早產兒。本文探討GMA在腦損傷高危兒腦發育隨訪中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月至2020年3月在溫州醫科大學附屬樂清醫院新生兒科住院的腦損傷高危新生兒248例。納入標準：（1）存在腦損傷高危兒：早產兒、低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內出血、重度高膽紅素血癥等；（2）至少記錄扭動階段GMA1次，且在周齡34～45周；至少記錄不安運動1次，評估周齡在足月后9～20周；（3）全身運動錄像按標準化要求；（4）隨訪至糾正12個月齡，并有運動、認知發育結局。排除標準：（1）母親末次月經日期不明確；（2）有視覺障礙無法完成發育評估；（3）已知患有遺傳代謝性疾病；（4）嚴重先天畸形；（5）失訪者。本項目經醫院倫理委員會批準，入選患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）GMA應用標準化錄像法，嬰兒著統一拍攝服，在愉悅且無干擾情況下拍攝，每次記錄10～20 min，每次記錄期間獲得至少3個獨立的全身動作序列。住院期間完成扭動運動階段的評估，而后門診隨訪。每位嬰兒在扭動運動階段和不安運動階段，各記錄至少2次，早產兒從糾正34周開始評估，獲得完整的個體發育軌跡。由具有GMA資質的專業醫師評估，疑難案例由高級GMA資質的上海專家會診完成。評估者間的可信度非常好。結果分析原則：①扭動運動階段：GMA結果包括混亂性（Ch）、痙攣-同步性（CS）、單調性（PR）、正常（N）4種類型；若有多次評估結果，以最后一次為準；評估結果Ch、PR、CS均為異常；②不安運動階段GMA結果包括異常性不安運動（AF）、不安運動缺乏（F-）、正常不安運動（NF）3種類型；不安運動階段若多次評估中出現1次N判為正常；若多次評估中始終是F-為異常。（2）校正12個月齡的神經發育評估：嬰兒定期在門診隨訪，糾正6個月齡前每月來門診隨訪生長發育，糾正6個月齡后，1次/2個月，對神經學發育可疑的高危兒采取早期干預。在校正年齡12個月齡，行臨床檢查和Gesell評估（GDS）［6］。GDS分為適應性、大動作、精細動作、語言和社會情緒反應五個領域。計算每個參與者各領域的發展商數（DQ）。根據DQ將嬰兒發育分為正常（DQ≥85）、缺陷（DQ＜75）。任何單個領域的DQ＜75也被認為是該領域的缺陷，可以綜合反映嬰幼兒的神經心理發育。運動結局的判定：①腦癱：嬰兒接受神經系統檢查，依據《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》［4］及臨床神經學檢查，糾正12個月齡后在外院神經科或康復科診斷。②運動發育正常：12個月齡時GDS評定大運動DQ值＞85且臨床排除腦癱；運動發育遲緩：12個月齡時運動發育年齡低于相應里程碑的3個月，或GDS中大肌肉運動的DQ＜75，可以確定為運動遲緩，且臨床排除腦癱。運動遲緩和腦癱均屬于運動障礙。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料以n（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 248例高危兒，男167例，女81例；胎齡 26～41.4（35.82±3.4）周 ；出生體重 660～4,900（2,610.52±808.12）g；雙胎42例；早產兒141例，其中孕周＜32周28例；新生兒呼吸窘迫綜合征85例，支氣管肺發育不良18例，產前窒息5例，產時窒息46例，嚴重黃疸26例，新生兒壞死性小腸結腸炎1例，新生兒壞死性小腸結腸炎術后1例，小于胎齡兒17例，大于胎齡兒6例，敗血癥6例，顱內出血44例（其中合并腦積水3例，硬膜下積膿1例，腦室內出血3-4級2例），化膿性腦膜炎3例，低血糖腦病2例，新生兒驚厥2例。

2.2 運動發育結局 校正12個月齡運動發育隨訪，腦癱6例，運動發育遲緩11例，運動發育正常231例。

2.3 GMs評估結果 腦癱6例患兒運動發育軌跡均為PR/F-。1例CS在不安運動階段轉為正常，結局是運動發育遲緩。見表1。

表1 GMs評估結果

2.4 GMs評估對運動發育結局的預測效度 陽性結果（PR+F-）對運動發育異常（包括腦癱和運動發育遲緩）的預測效度，敏感性94.12%，特異性99.57%，陽性預測值94.12%，陰性預測值99.57%。PR+F-對腦癱的預測效度，敏感性100%，特異性99.57%，陽性預測值85.7%，陰性預測值99.6%。見表2。

表2 PR+F-對運動發育結局的預測效度（n）

3 討論

我國每年新發現腦損傷高危兒達150萬，占出生嬰兒10%左右，高危兒已成為嚴重的公共衛生問題［1］。高危兒腦癱患病率達2%～3.5%［2］，且有逐年上升趨勢，給社會和家庭帶來嚴重負擔。如何早期識別伴有運動發育障礙的高危新生兒，并早期實施科學的早期干預，最終改善患兒的結局，是全球面臨的重大問題。

臨床對于高危兒早期的腦發育評估方法主要有床旁檢查、顱腦超聲、MRI、腦電圖及各種神經學評估，如NBNA、AIMS、TINE等，但這些檢測對嬰兒發育結局的預測非常困難。而GMA越來越多被用作識別高危兒神經發育障礙的一種工具，能可靠預測特定的神經損傷、運動發育障礙，最早能在足月后3個月齡預測腦癱［7］。

本資料結果顯示，早期GMA得分與高危兒糾正12個月齡的神經發育結果有關。扭動運動階段PR結合不安運動缺乏，與12個月時Gesell評估得分較差存在相關性，敏感性72.73%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值98.75%，文獻報道GMA的敏感性和特異性均＞90%［7］，持續異常的GMA增加腦癱的風險。通過臨床和標準化工具的結合，可以對腦癱或高風險腦癱進行準確、早期的診斷。研究［3］表明，GMA對校正年齡5個月前可檢測到風險的嬰兒，推薦使用。異常GMA可以為早期干預提供證據，通過干預可優化神經可塑性和功能結果［3］。較多高危兒在扭動階段表現為PR，而在不安運動階段轉為正常，提示在不安運動階段，能有效區分正常發育結局和存在明顯的運動發育障礙的嬰兒。由此可見，PR結合F-對預測結局可靠性更高。同時，GMA有良好的陰性預測效度能夠較好預測發育為正常的高危兒，有利于緩解家庭的焦慮緊張情緒，減輕家庭和社會負擔和避免不必要的過度醫療，具有重要的臨床和社會意義。

本資料中，僅1例CS，該例予以早期干預，在不安運動階段轉為正常，運動結局在正常范圍內，因例數少，尚無法預測CS對運動結局的預測效度，另外，本研究具有地區局限性，結果存在一定偏倚，有待進一步研究。