急性腦梗死患者取栓術后癥狀性顱內出血相關因素分析

徐姣娜 孟鈺婷 魏超 牛國忠

腦卒中是成人死亡和長期殘疾的主要原因之一，其預后預測是臨床研究的主要目標和領域。靜脈溶栓和機械取栓是目前急性缺血性腦卒中的標準治療方法［1-2］，研究認為，前循環大動脈閉塞致急性缺血性腦卒中患者血管內治療優于內科治療［3-6］。這些治療雖然可以促進患者的功能恢復，但也與出血風險的增加有關［6-9］。出血性并發癥，特別是癥狀性顱內出血（SICH）可能降低并抵消血管內治療的獲益-風險比。因此，識別血管內治療后SICH效能的預測因素對于不斷提高這種新的治療策略的療效至關重要。本研究分析了前循環大動脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中患者血管內治療后發生SICH的潛在預測因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年5月杭州市第一人民醫院連續接受血管內治療的224例急性缺血性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：①獲得頸內動脈或大腦前、大腦中動脈閉塞的影像學證據；②治療前獲得CT平掃或MRI；③年齡＞18歲；④臨床資料完整。排除標準：① 出血性腦卒中、顱內腫瘤、中線移位等；②嚴重影響生命體征或晚期疾病或預期壽命＜6個月；③無血管內治療指征；④據指南標準有其他相關禁忌證患者［10］。

1.2 方法 根據術后有無癥狀性顱內出血將患者分為2組，癥狀性顱內出血根據ECASS［11］定義為實質血腫＞梗死面積的30%，具有明顯的占位效應或出血遠離梗死區域，與中風發病24 h內美國國立衛生研究院中風量表（NIHSS）評分惡化≥4分相關。收集并統計兩組患者人口學、個人史、既往史、手術相關情況、臨床資料、實驗室資料等，本項目經本院醫學倫理委員會批準。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（）表示，采用t檢驗，非正態分布計量資料采用M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者既往高血壓病史、中性粒細胞數差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者取栓治療后發生癥狀性顱內出血的單因素分析

表1（續）

2.2 多因素分析 中性粒細胞升高是急性缺血性腦卒中患者血管內治療后發生SICH的危險因素（OR=1.192，95%CI 1.020～1.393，P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者取栓治療后發生癥狀性顱內出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

已有臨床大型血管內取栓試驗報道腦出血的發生率為46%左右［2，6］。然而，SICH發生的頻率較低，在一項Meta分析中顯示為4.4%［12］。本資料中，SICH的發生率為8.9%，高于上述研究，可能與研究的現實環境及樣本量不足有關。SICH可以改變卒中的臨床過程，是神經系統惡化和死亡率升高的重要預測因素，早期識別具有實際意義，目前認為與SICH相關的因素包括高齡、涉及大腦中動脈區域的大規模腦梗死、NIHSS評分、高血壓、高血糖、腦小血管病變程度以及抗血小板或口服抗凝劑治療等［12-13］。本資料結果顯示，中性粒細胞數升高是急性缺血性腦卒中患者血管內治療后發生SICH的危險因素，可能與取栓后出血轉化的發生機制有關。出血轉化的潛在機制暫不完全清楚，目前認為再灌注治療后出血轉化與血腦屏障破壞、側支循環和缺血再灌注損傷有關［14］。有研究表明，中風后的免疫反應可影響神經血管從而導致再灌注損傷和出血轉化。中性粒細胞作為炎癥反應的重要因素，趨化進入缺血區，通過釋放有害分子（如促炎細胞因子、趨化因子和活性氧等），啟動炎癥和免疫細胞遷移，這些因子均參與梗死進展并引起癥狀惡化［15］。此外，在炎癥情況下，激活的中性粒細胞可以通過中性粒細胞胞外殺菌網絡（NETs）導致血栓形成［16］。最近的實驗研究表明，缺血性卒中血栓含有中性粒細胞胞外殺菌網絡，其數量與血管內治療的抗性有關［17］。這可以部分解釋中性粒細胞計數的增加與取栓術后的不良臨床預后相關。

較多研究顯示，入院NLR是取栓或溶栓治療后出血和3個月死亡率及不良預后的獨立預測因子［18-19］，雖未顯示直接中性粒細胞數的統計數據，但提示中性粒細胞數可能參與對預后的影響。MAESTRINI等［20］研究顯示，較高的中性粒細胞計數和NLR與溶栓后SICH獨立相關，3個月后預后結局較差。TIAN等［21］研究發現溶栓前的低白細胞計數與早期神經系統的預后改善獨立相關（OR=0.894，P=0.025，95%CI：0.810～0.986），本資料納入包括無論有無溶栓的患者，未發現靜脈溶栓治療與SICH相關。BOISSEAU等［22］研究表明，中性粒細胞計數升高與取栓術后不良預后結局獨立相關，可能與微血管炎癥性血栓有關。

綜上，中性粒細胞升高可能是前循環大動脈閉塞致急性缺血性腦卒中患者血管內治療后SICH風險增加的重要預測因素，進一步了解免疫反應與再灌注治療后出血轉化之間的相互作用可能有助于治療策略的確立。