星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)燒傷患者植皮術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響

廖婷 王煥彬 梁健 周文濤

燒傷患者由于持續(xù)的兒茶酚胺、應(yīng)激激素和炎性細(xì)胞因子釋放等導(dǎo)致能量消耗增加、氮損失增加和強(qiáng)烈的代謝應(yīng)激反應(yīng)［1-2］，從而促使蛋白、脂肪和糖原分解影響肝臟、肺、心和骨骼肌等組織器官，嚴(yán)重時(shí)可引起多器官的衰竭［3-4］。相關(guān)研究表明［2-4］，嚴(yán)重?zé)齻颊咧衅毡榇嬖诩毙詰?yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，慢性疼痛和抑郁癥。星狀神經(jīng)節(jié)（SG）支配著同側(cè)身體的上半部分，包括頭部，頸部，上肢和胸部等，并在調(diào)節(jié)全身自主神經(jīng)功能中發(fā)揮重要作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）被廣泛應(yīng)用于包括1型和2型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）、皰疹性神經(jīng)痛（PHN）、頑固性心絞痛、創(chuàng)傷后壓力障礙（PTSD）等疾病的治療［5-6］。研究表明，SGB還可以改變免疫反應(yīng)并抑制急性創(chuàng)傷后的炎癥［7-9］。本文探討SGB對(duì)燒傷患者術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和認(rèn)知功能（POCD）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的行皮膚移植術(shù)的燒傷患者 60 例。男40例，女20例；年齡18～65歲。所有患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）II～I(xiàn)II級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］，且燒傷表面積達(dá)到中、重度。患者有意識(shí)并積極配合，并進(jìn)行全身麻醉以進(jìn)行皮膚移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或懷疑對(duì)α-2受體激動(dòng)劑或非甾體類抗炎藥過敏；竇性心動(dòng)過緩或心功能障礙； 慢性呼吸衰竭；腎或肝功能受損；定期使用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥；其他呼吸道灼傷和/或嚴(yán)重的復(fù)雜傷害。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)和順序編號(hào)的不透明密封信封將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者監(jiān)測(cè)雙頻譜指數(shù)（BIS）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏、血氧飽和度、心電圖和鎮(zhèn)靜深度，1次/5 min。全身麻醉用咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）（西安力邦制藥有限公司）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）；0.15 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。麻醉維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、丙泊酚 4～8 mg/（kg·h），間斷追加舒芬太尼 0.2μg/kg，0.05 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨間歇性地用于肌肉松弛。維持機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為每分鐘12～15次呼吸（吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2），從而維持呼氣末CO2在35～45 mmHg。手術(shù)期間維持BIS為45～60，CVP 為 5～12 cm H2O，脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%。低血壓［收縮壓（SBP）＜基線水平的25%］用去氧腎上腺素（50～100 μg）處理。高血壓（SBP＞基線水平的25%）靜脈推注烏拉地爾（10 mg）。手術(shù)結(jié)束前 10 min，給予0.2 μg/kg舒芬太尼和氟比洛芬酯1 mg/kg（武漢大安制藥有限公司）術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察組患者全身麻醉同時(shí)行SGB，具體操作：取患者仰臥位，在完全無菌技術(shù)下，通過平面技術(shù)在連續(xù)超聲引導(dǎo)下對(duì)準(zhǔn)被識(shí)別的目標(biāo)皮膚和皮下組織穿透并穩(wěn)定針頭后，將使用線性陣列（3～12 MHz）驗(yàn)證針頭的準(zhǔn)確位置，從超聲探頭外側(cè)，與頸部矢狀面45°～75°的角度進(jìn)針，超聲監(jiān)測(cè)下針尖至頸動(dòng)脈下方與橫突間，穿刺深度3～3.5 cm，在穿刺過程中避開頸靜脈及鄰近血管、神經(jīng)，調(diào)整注藥針頭使藥液均勻擴(kuò)散于橫突與頸動(dòng)脈之間，30 s 內(nèi)注射1%利多卡因，容量為 5 mL，完成操作。對(duì)照組僅采用全身麻醉。為確保研究的可靠性，術(shù)后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分由另外一名麻醉師完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)輸血量、24 h內(nèi)輸液量和術(shù)后體溫等。（2）記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始2 h（T1）、手術(shù)完成時(shí)（T2）、術(shù)后12 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）的心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈測(cè)壓（IMBP）、SpO2和呼吸（RR）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（3）分別于T0～T4時(shí)間點(diǎn)采集所有患者靜脈血3 mL，待凝固后立即4,000 r/min 離心10 min，分離出血清后-70 ℃冰箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）、IL-6和TNF-α血漿水平，采用兩點(diǎn)法通過全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血糖濃度。（4）分別于術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后3天及術(shù)后7天，采用MMSE法評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，其內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、命名、計(jì)算力、語言記憶復(fù)述、圖形描畫能力、定向力和注意力等，總分0～30分［10］。低于術(shù)前2 分以上的同一患者被認(rèn)為發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者在T1～T4時(shí)HR、CVP、IMBP、SpO2和RR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（）

分組 時(shí)間點(diǎn) HR（次/min） CVP（cm H2O） IMBP（mm Hg） SpO2（%） RR（次/min）對(duì)照組（n=30）T0 80.65±12.32 6.11±0.74 89.75±15.34 97.21±3.06 14.26±2.47 T1 83.56±12.34 6.29±0.34 92.64±14.59 96.92±2.86 16.59±3.81 T2 82.52±13.55 5.89±0.47 91.79±16.63 98.11±2.39 15.68±3.46 T3 81.61±14.79 6.09±0.29 90.72±17.82 96.88±4.18 15.24±2.63 T4 82.37±13.92 5.99±0.61 90.55±11.76 97.11±3.24 14.81±4.09觀察組（n=30）T0 79.78±13.28 6.29±0.58 90.15±16.76 97.28±4.05 14.49±3.18 T1 81.48±14.12 6.19±0.36 91.69±15.92 96.88±3.78 15.44±2.64 T2 80.67±11.95 5.98±0.84 91.25±13.49 98.06±1.92 15.05±2.72 T3 79.49±11.26 6.09±0.49 90.78±14.37 96.92±3.75 14.86±2.68 T4 79.98±12.88 5.79±0.54 90.45±16.39 97.14±2.87 14.69±2.52

2.3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)情況（）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)情況（）

注：與T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

分組 時(shí)間點(diǎn) hs-CRP（mg/L） Cor（nmol/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） 血糖（mmol/L）對(duì)照組（n=30）T0 18.94±3.56 875.51±121.42 123.63±27.22 206.53±43.61 5.13±0.58 T1 26.45±4.12* 1454.31±155.13*243.58±48.73*528.75±75.62* 6.43±0.78*T2 30.15±4.87* 1394.22±164.38*306.47±63.44*493.56±103.43* 6.69±1.31*T3 28.25±4.54* 1254.54±143.26*251.45±54.37*412.76±98.31* 5.94±0.93*T4 23.17±3.98* 1054.54±98.76* 208.42±40.57*345.77±78.22* 5.63±0.64*觀察組（n=30）T0 19.54±4.17 865.93±131.51 134.47±30.56 216.22±49.34 5.07±0.51 T1 22.34±2.78*# 1213.31±124.52*#201.56±39.76*#403.63±68.33*# 5.76±0.67*#T2 24.54±3.64*# 1189.54±141.37*#247.54±45.71*#393.54±78.61*# 5.97±1.01*#T3 23.75±4.23*# 1093.79±132.15*#215.84±45.35*#321.53±65.41*# 5.69±0.71*T4 22.64±3.91* 987.66±102.57* 198.61±41.53*295.62±56.13* 5.55±0.44*

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和術(shù)后POCD發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和術(shù)后POCD發(fā)生率比較

3 討論

目前研究表明SGB除了對(duì)SG支配范圍內(nèi)的疾病有療效外，還可調(diào)節(jié)腎上腺素和去甲腎上腺素在血漿中的表達(dá)水平，以及免疫系統(tǒng)中免疫細(xì)胞的分布和細(xì)胞因子的表達(dá)，在一些與內(nèi)分泌、植物神經(jīng)、免疫系統(tǒng)等相關(guān)疾病中發(fā)揮治療作用。因此SGB被認(rèn)為可能是減輕燒傷患者手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)的有效方法［6-9］。本資料結(jié)果顯示，觀察組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、Cor、IL-6和TNF-α的表達(dá)水平，以及在T1和T2時(shí)間點(diǎn)血糖水平均明顯低于對(duì)照組。另外，SGB可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮的傳出，使心血管加壓反應(yīng)得到緩解，有效抑制患者血壓升高和心律失常的發(fā)生，使氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)和心肌耗氧量有效減輕［10］。

本資料結(jié)果顯示，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、CVP、IMBP、SpO2和RR等雖然在手術(shù)過程中出現(xiàn)波動(dòng)，但兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與RAHIMZADEH等［11］及李宇等［12］研究不同。這可能與本資料中所選擇的患者手術(shù)類型及麻醉藥物與上述研究存在不同相關(guān)。有研究表明，疼痛是引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)的重要因素［13］，燒傷患者在手術(shù)前可能因較嚴(yán)重的疼痛引起的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)使手術(shù)過程中各時(shí)間點(diǎn)和觀察組和對(duì)照組兩組之間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化幅度減小。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分術(shù)后1天、3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后1天POCD的發(fā)生率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SGB在有效降低燒傷患者的POCD發(fā)生率方面有重要意義。這與賈蓮明等［14］研究結(jié)果相似。其原因可能為：①SGB能夠改善血液流變學(xué)，降低血液黏度，加速血液循環(huán)，改善腦細(xì)胞的氧供；②SGB具有一定的抑炎作用，可減少中性粒細(xì)胞釋放炎癥因子，改善腦水腫；③增強(qiáng)清除機(jī)體的β-淀粉樣蛋白（Aβ）-42等自由基能力，從而達(dá)到減少對(duì)腦組織損傷的能力。

綜上所述，SGB對(duì)燒傷患者行全身麻醉下皮膚移植術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的控制方面有積極意義，同時(shí)對(duì)患者POCD障礙有明顯的緩解作用。