血必凈聯合烏司他丁治療膿毒癥急性肺損傷臨床研究*

龔光遠，歐 紅，張文軍，周 靜，楊 敏，李天泉，徐智會

（重慶市綦江區人民醫院重癥醫學科，重慶 401420）

膿毒癥是引起急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征的重要原因，患者肺部多呈彌漫性肺泡損傷，肺通透性增加及肺水腫，需及時給予有效治療，必要時給予體外膜肺氧合治療［1］。研究顯示，炎癥通路的激活，導致肺泡上皮和血管內皮細胞受損，引起肺泡積液，是膿毒癥急性肺損傷發生、發展的重要機制［2］。核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體是炎性反應激活的重要環節，該通路的激活是炎性疾病及惡性腫瘤發生及發展的重要機制之一，抑制NLRP3炎性小體，有望成為上述疾病治療的關鍵［3-4］。血必凈注射液治療胰腺炎、膿毒癥等炎性疾病效果良好［5］。烏司他丁屬免疫調節類藥物，廣泛用于胰腺炎、膿毒癥等重癥疾病的臨床治療，與血必凈聯用有良好的協同效應［6-7］。本研究中探討了血必凈聯合烏司他丁治療膿毒癥急性肺損傷的臨床療效，以及對患者外周血NLRP3 炎性小體表達水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不小于18歲；符合膿毒癥國際共識指南［8］診斷標準；存在急性肺損傷，即有呼吸困難或窘迫癥狀；低氧血癥，氧合指數（PaO2/FiO2）＜300 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；胸部X 線攝片示雙肺浸潤，肺動脈楔壓低于18 mmHg，無左心房高壓表現。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并自身免疫系統疾病；入院24 h 內死亡；惡性腫瘤；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選取我院2017 年1 月至2020 年10月收治的膿毒癥急性肺損傷患者120例，按治療方法的不同分為對照組和觀察組，各60 例。觀察組患者中，男33 例，女27 例，平均年齡（60.2±10.5）歲；對照組患者中，男35 例，女25 例，平均年齡（60.8±9.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均根據國際膿毒癥診治指南采用早期復蘇、補液、使用抗菌藥物、機械通氣及血液凈化等常規治療，并予呼吸機輔助通氣氧療，同時加用注射用烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份公司，國藥準字H19990134，規格為每支10 萬U）40 萬U，加入5%葡萄糖注射液250 mL 中靜脈滴注，3 次/日。觀察組患者加用血必凈注射液（天津紅日藥物公司，國藥準字Z20040033，規格為每支10 mL）100 mL，溶于0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/日。兩組均連續治療7 d。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）基因水平。取患者治療前及治療7 d后的靜脈血各3 mL，分離提取人外周血單核細胞（PBMCs），提取總RNA，以實時熒光定量聚合酶鏈反應（qRT - PCR）法檢測NLRP3 及半胱氨酸蛋白酶1（cas‐pase - 1）mRNA 水平；以RNA 為模板合成cDNA；建立25 μL 擴增反應體系，以GAPDH 為內參，計算各組相應基因的2ΔΔCt值［9］。2）外周血細胞因子及內毒素水平：取患者治療前及治療7 d 后的靜脈血各3 mL，離心，分離，得血清，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素18（IL-18）及內毒素水平，試劑盒均購自南京建成生物公司工程研究所，按說明書操作。3）血氣指標。檢測患者治療前后的氧合指數、二氧化碳分壓、乳酸水平、肺泡- 動脈氧分壓差。4）病情嚴重程度評分。記錄患者治療前及治療7 d 后的肺損傷預測評分（LIPS）和急性生理與慢性健康狀態Ⅱ（APACHEⅡ）評分。

療效判定：痊愈，體溫36～37 ℃、呼吸頻率＜20次/分、心率＜90 次/分、白細胞計數（4～10）×109L-1；顯效，病情顯著改善，但體溫、呼吸頻率、心率、白細胞計數尚有1 項未達痊愈標準；有效，病情有所改善，體溫、呼吸頻率、心率、白細胞計數等有所改善，但不明顯；無效，未達上述標準或病情加重（見膿毒癥診治指南）［8］。總有效為前三者之和。

安全性：記錄治療期間患者惡心嘔吐、腹痛、頭暈、皮疹等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1 至表5。對照組與觀察組留置重癥監護病房時間［（9.8 ± 2.1）d 比（9.6 ± 1.9）d］、總住院時間［（14.5 ± 2.6）d 比（14.1 ± 2.8）d］、插管率（75.00%比78.33%）、有創機械通氣時間［（37.4 ± 6.3）h 比（37.7 ± 7.1）h］、無創機械通氣時間［（30.9 ± 5.9）h 比（31.2±6.6）h］均相當（P＞0.05）。治療期間，對照組出現3 例不良反應，包括腹痛、惡心嘔吐、皮疹各1 例；觀察組出現4 例不良反應，包括惡心嘔吐、頭痛各1 例，皮疹2 例。兩組不良反應發生率相當（5.00%比6.67%，P＞0.05）。

表1 兩組患者外周血人單核細胞中NLRP3及caspase-1 mRNA水平比較（±s，n=60）Tab.1 Comparison of NLRP3 and caspase - 1 mRNA levels in the PBMCs between two groups（±s，n=60）

表1 兩組患者外周血人單核細胞中NLRP3及caspase-1 mRNA水平比較（±s，n=60）Tab.1 Comparison of NLRP3 and caspase - 1 mRNA levels in the PBMCs between two groups（±s，n=60）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表2至表4同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.1-4）.

組別對照組觀察組t 值P 值NLRP3 mRNA治療前1.04±0.12 1.03±0.16 0.387 0.699治療后0.70±0.15*0.55±0.18*4.959 0.000 caspase-1 mRNA治療前1.02±0.16 1.05±0.13 1.227 0.262治療后0.73±0.14*0.56±0.19*5.580 0.000

表5 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=60］

3 討論

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，其可造成多器官功能障礙，其中急性肺損傷是其嚴重并發癥之一，死亡率極高。膿毒癥急性肺損傷發病機制復雜，涉及細菌內毒素、炎性介質、凝血及免疫功能異常等，其中炎性反應失衡是其發生、發展的核心環節［10］。有研究顯示，細菌內毒素為膿毒癥的不良外界刺激因素，早期即可促進患者機體啟動炎性反應，表現為炎性細胞向重要靶器官聚集，分泌炎性細胞因子如IL-6，TNF-α 等［11］。因此，在早期常規治療的基礎上，抑制炎性反應的激活與放大是膿毒癥急性肺損傷防治的主要方向。

表2 兩組患者血氣分析指標比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups（±s，n=60）

表2 兩組患者血氣分析指標比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups（±s，n=60）

組別對照組觀察組t 值P 值氧合指數治療前223.10±18.25 219.42±21.50 1.011 0.314治療后275.31±20.82*298.28±19.70*6.073 0.000二氧化碳分壓（mmHg）治療前52.10±4.23 51.82±5.10 0.327 0.744治療后38.20±5.59*32.24±6.13*5.565 0.000乳酸（mmol/L）治療前5.23±0.79 5.48±0.68 1.858 0.066治療后2.05±0.73*1.32±0.41*6.754 0.000肺泡-動脈氧分壓差（mmHg）治療前39.20±4.80 38.81±5.02 0.435 0.664治療后28.10±5.11*22.42±4.10*6.716 0.000

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of the inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=60）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of the inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=60）

組別對照組觀察組t 值P 值IL-1β（pg/mL）治療前45.40±6.21 46.01±7.20 0.497 0.620治療后30.21±5.62*23.28±5.10*7.073 0.000 IL-18（pg/mL）治療前34.30±5.02 33.89±5.37 0.432 0.667治療后24.18±4.63*17.20±5.03*7.909 0.000內毒素（EU/mL）治療前3.02±0.62 2.98±0.52 0.383 0.703治療后1.15±0.33*0.72±0.21*8.515 0.000

表4 兩組患者病情嚴重程度評分比較（±s，分，n=60）Tab.4 Comparison of the severity scores between the two groups（±s，point，n=60）

表4 兩組患者病情嚴重程度評分比較（±s，分，n=60）Tab.4 Comparison of the severity scores between the two groups（±s，point，n=60）

組別對照組觀察組t 值P 值LIPS評分治療前9.86±1.22 10.13±1.35 1.449 0.253治療后6.20±0.83*5.05±0.78*7.821 0.000 APACHEⅡ評分治療前18.32±4.26 19.01±3.57 0.962 0.338治療后12.03±3.24*9.26±2.68*5.103 0.000

炎性疾病如器官缺血再灌注損傷、膿毒癥、惡性腫瘤等發生機制復雜，但有研究顯示，NLRP3 介導的炎性反應是其共同的機制之一［12-13］。Caspase- 1 是NLRP3炎性小體的下游信號分子，其活化可促進細胞凋亡，作為程序性細胞死亡的方式，同時伴有大量下游炎性細胞因子的釋放［14］。抑制NLRP3 的激活可顯著降炎性反應，減緩其進展［15］。傳統中醫藥治療炎性疾病如膿毒癥的臨床療效較好［16］。

血必凈注射液由赤芍、當歸、紅花、川芎、丹參等中藥提取而成，具有拮抗內毒素、調節機體免疫、抑制炎性反應、減輕重要組織器官損傷的作用［17］。烏司他丁屬廣譜酶抑制劑，可清除機體炎性介質及自由基，改善休克及器官缺血再灌注損傷［18］，其多用于膿毒癥的治療，可顯著減少炎性介質，進一步改善呼吸和循環功能，降低其死亡率［19］。兩者聯用有顯著協同效應。但該聯用對膿毒癥急性肺損傷患者NLRP3炎性小體的表達及下游炎性通路的影響尚不清楚。LIPS和APACHEⅡ評分是臨床常用的評價肺損傷的重要指標。本研究結果顯示，聯合用藥可顯著降低患者的LIPS和APACHEⅡ評分，顯著改善肺功能。聯合用藥顯著抑制了膿毒性急性肺損傷患者外周血NLRP3炎性小體及下游相關炎性通路的激活。且觀察組加用血必凈注射液后不良反應發生率未明顯增加。

綜上所述，血必凈聯合烏司他丁治療膿毒癥急性肺損傷臨床療效良好，其作用機制可能與降低患者外周血NLRP3 炎性小體水平，抑制下游炎性通路激活，減輕組織器官功能損傷有關。