熱敏灸對中晚期非小細胞肺癌化療后T淋巴細胞亞群及無進展生存期的影響

韓琳,蘇秀貞,,張俊萍,祝敬燕,劉洪星

（1.山東中醫藥大學,濟南 250000；2.濰坊市中醫院,濰坊 261000）

肺癌作為發病率最高的惡性腫瘤,近年來其發病率及病死率逐年攀升。2018年在全球范圍內新增肺癌患者近209.4萬例,占總惡性腫瘤的11.6%；死亡患者達176.1萬例,占總惡性腫瘤的18.4%[1]。據報道,非小細胞肺癌（non-small-cell lung cancer, NSCLC）發病率占總肺癌發病率的85%左右[2]。該病隱匿,初起并無特異性體征及臨床表現,當確診時病程往往已到中晚期,錯失手術治療的最佳時機,現代醫學最常選用以順鉑為主的化療方案作為NSCLC的標準方案進行維持治療[3-4]。相關研究[5-6]指出化療在對抗消滅腫瘤細胞的同時,也會損傷破壞正常增殖旺盛的細胞的功能及形態,對機體造成毒副反應,嚴重影響患者生活質量。在眾多負面效應中,免疫抑制是最主要的并發癥之一,甚至部分患者因無法耐受而被迫終止治療,嚴重影響中晚期NSCLC患者的預后。該病的發生、進展與機體免疫系統紊亂相關,而免疫低下又會導致腫瘤細胞的進一步轉移或復發[7-8]。故在對抗消滅腫瘤的同時,恢復因化療受損的免疫功能、維持免疫狀態穩定、防止腫瘤進一步轉移成為亟待解決的首要問題。本研究應用熱敏灸干預化療治療的中晚期 NSCLC患者,以期為臨床提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取濰坊市中醫院腫瘤科2019年5月至2020年1月收治的經病理或細胞學檢查后確診的ⅢB～Ⅳ期NSCLC患者70例,并根據Excel表格法隨機將其分為對照組和觀察組,每組 35例。截至隨訪日期 2021年1月15日,共6例脫落或剔除。觀察組中2例因擅自加入中藥輔助而剔除,1例因放療介入而剔除；對照組1例因回老家中途退出而脫落,2例為尋求進一步治療轉至省級專科醫院而脫落。最終納入統計的共64例,每組32例。兩組患者年齡、性別、疾病分期和病理類型比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,詳見表1。本研究已通過濰坊市中醫院倫理委員會審批通過（倫理批號2019-KJ-01號）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[9]中NSCLC診斷標準,并參照《國際肺癌研究協會（IASLC）第八版肺癌TNM分期解讀》[10]中ⅢB、Ⅳ期診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②無化療禁忌且能配合完成化療治療；③生存預期超過6個月；④Karnofsky功能狀態（Karnofsky performance status, KPS）評分在60分及以上；⑤大致正常心電圖；⑥自愿參與并簽屬知情同意書。

1.4 排除標準

①伴有可能影響研究結果及判斷的相關病理、生理狀況者；②伴有可能影響治療按期完成的心腦血管系統疾病、肝腎功能障礙及凝血異常者；③有精神系統疾病、血液系統以及自身免疫系統疾病者；④病情危重者；⑤哺乳期或孕期者；⑥合并其他惡性腫瘤者。

1.5 剔除及脫落標準

①未經告知,在治療過程中擅自接受其他治療者；②在治療過程中病情惡化者；③出現嚴重不良反應及過敏現象者；④資料、試驗數據不全者。

2 治療方法

兩組在化療前均行胸部增強 CT檢查,并行血常規、肝功能、腎功能、心電圖、凝血功能等常規項目檢查。

2.1 對照組

采用化療方案進行治療。化療前30 min靜脈滴注鹽酸帕洛諾司瓊注射液（揚子江藥業集團,國藥準字H20130112）5 mL。鱗癌采用吉西他濱與順鉑兩藥聯合（GP）化療方案,第 1～3天靜脈滴注順鉑（江蘇豪森藥業股份有限公司,國藥準字 H20040813）75 mg/m2,第 1和第 8天靜脈滴注鹽酸吉西他濱[齊魯制藥（海南）有限公司,國藥準字H20113286]1 000 mg/m2。腺癌采用培美曲塞與順鉑兩藥聯合（PP）化療方案,第1～3天靜脈滴注順鉑（江蘇豪森藥業股份有限公司,國藥準字H20040813）75 mg/m2,第 1天靜脈滴注培美曲塞[齊魯制藥（海南）有限公司,國藥準字 H20060672]500 mg/m2。21 d為1個周期,連續治療4個周期。

2.2 觀察組

在對照組化療基礎上加用熱敏灸。取氣海、關元、足三里（雙）、肺俞（雙）和膏肓（雙）穴,囑患者取仰臥位,暴露待施術穴位局部。選用直徑18 mm、長200 mm純艾條行灸。參照熱敏灸規范操作方法[11]進行,先對熱敏穴進行探查,在距離上述穴位3～5 cm處首先行溫和灸,待患者感到透熱、擴熱、局部無熱遠部熱等非熱感覺的熱敏現象時,該部位即為探查到的熱敏腧穴。繼續在該處進行溫和灸法,待熱敏現象消除,該穴位即完成灸法治療。依上法依次對上述穴位進行操作,隔日 1次,20 d為1個周期,連續治療4個周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 T淋巴細胞亞群及NK細胞指標

化療前1天和4個周期化療結束后分別采集兩組患者靜脈血 5 mL,采用流式細胞儀（ACEA公司,型號NovoCyte）測定患者的T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）及NK細胞水平。

3.1.2 無進展生存期（progression free survival,PFS）

參照RECIST實體瘤療效評價體系[12],從首次化療第1天開始到疾病首次進展、轉移或死亡,或本研究截止日期。

3.1.3 KPS評分[13]

4個周期化療結束后對兩組患者的生活質量進行評估。

提高:KPS評分增加≥10分。

降低:KPS評分減少≥10分。

穩定:KPS評分增減均＜10分。

3.1.4 不良反應

記錄研究期間及治療后,兩組患者肝和腎功能異常、疲勞、失眠、食欲減退、貧血、腹瀉、凝血異常等不良反應發生情況。

3.2 療效標準

參照WHO制定的實體瘤療效評價標準[14]進行療效判定。

完全緩解（CR）:病灶消失并持續4周。

部分緩解（PR）:病灶長徑之積縮小≥50%。

病情穩定（SD）:病灶變化在PR與PD范圍之間。

病情進展（PD）:原有病灶長徑之積增加≥20%或出現新病灶。

總有效率＝[（CR＋PR）例數/總例數]×100%。

臨床控制率＝[（CR＋PR＋SD）例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用t檢驗；當不符合正態分布時,比較采用非參數秩和檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。采用Kaplan-Meier曲線分析PFS。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組臨床控制率為 78.1%,明顯優于對照組的 50%,且差異具統計學意義（χ2＝5.497,P＝0.019）,詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后T淋巴細胞及NK細胞水平比較

治療前,兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及NK細胞水平比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,組間具有可比性。治療后,觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及NK細胞水平較同組治療前明顯改善（P＜0.05）；對照組 CD3+、CD4+及 CD8+細胞水平較同組治療前改善（P＜0.05）,CD4+/CD8+比值及NK細胞水平無明顯變化（P＞0.05）。治療后,觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和 NK細胞水平均高于對照組（P＜0.05）,CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細胞及NK細胞水平比較 (±s, %)

表3 兩組治療前后T淋巴細胞及NK細胞水平比較 (±s, %)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK觀察組 32 治療前 66.35±7.62 37.43±2.42 23.17±2.69 1.57±0.10 16.78±4.17治療后 72.34±4.161）2） 40.32±3.121）2） 21.54±3.131）2） 1.83±0.271）2） 19.47±4.891）2）對照組 32 治療前 67.05±6.74 37.56±2.79 23.58±2.25 1.58±0.11 16.21±4.73治療后 60.18±3.621） 32.16±2.541） 26.89±2.571） 1.59±0.13 15.98±4.94

3.4.3 兩組患者PFS比較

截至最后隨訪時間,觀察組對應中位 PFS為 5.8個月,對照組為 4.2個月；且隨時間延長,兩組患者漸出現進展或轉移或死亡,PFS呈下降趨勢；兩組組間比較,觀察組較對照組中位PFS延長了1.6個月,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見圖1。

圖1 兩組患者PFS曲線

3.4.4 兩組KPS評分比較

治療后,觀察組 KPS評分提高率高于對照組（P＜0.05）,降低率則低于對照組（P＜0.05）,詳見表 4。

表4 兩組KPS評分比較 (例)

3.5 兩組不良反應發生率比較

治療過程中,觀察組疲勞、失眠、食欲減退、貧血、腹瀉的發生率低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）,詳見表 5。

表5 兩組不良反應發生率比較 [例(%)]

4 討論

肺癌屬中醫學“積聚”范疇,雖未在古文獻中見到該病名,但不少關于其描述可以體現該疾病特點。《濟生方》:“息賁之狀,在右脅下,覆大如杯,喘息奔溢,是為肺積。”張景岳在其書中有提及脾腎虛弱、功能失調及不足之人,多患積聚[15]。《素問·評熱病論》:“邪之所湊,其氣必虛。”由上可見中醫學認為,該病發生之根本即是正虛不足,寒凝瘀滯等陰邪貫穿腫瘤發生發展的始終[16]。肺癌的發病亦是如此,因機體在氣血陰陽等正虛的基礎上,加之陰邪積聚致使臟腑功能失調,陰邪瘀毒積聚于嬌臟,從而氣血運行受阻,肺之宣發肅降功能失司,氣郁血滯與痰濕瘀毒相膠結成積,日久形成肺部積塊[17-18]。

在現代醫學中,肺癌發病原因十分復雜,多與大氣環境污染、吸煙、特殊職業環境、感染、免疫以及遺傳因素等密切相關[19]。在NCCN指南中將化療作為最主要的治療措施,通過誘導腫瘤細胞凋亡以及抗血管生成等機制作用對抗消滅腫瘤細胞。化療藥物類似中藥性味大苦大寒之品,攻伐正氣,損傷脾胃。隨著病程發展至中晚期,正氣進一步損害,陰陽失衡,氣血失和,五臟六腑功能進一步衰退,出現一系列機體正虛的表現,實為正氣不足甚至匱乏,氣之溫煦、推動、固攝、防御、氣化等機能衰退所導致[20]。隨著化療療程推進,“母病及子”進而由肺又累及腎臟,致使腎精虧虛,骨髓失充,表現出免疫力低下等異常臨床表現。針對應用化療藥物引起的各種不良反應,中醫特色療法以其獨特的優勢受到醫學界的廣泛關注。

近年來,諸多研究[21-22]顯示熱敏灸通過探查敏感穴位反應點,施以個體化飽和灸量,再通過介導體內固有調節系統,產生或興奮或抑制的雙向調整效應,激發各腧穴的傳感潛能,從而糾正紊亂的內環境,具有溫通經絡、活血化瘀,提升機體正氣的作用。有研究[23]指出艾灸應用在癌癥領域中,能夠有效緩解放化療所導致的不良反應,提高惡性腫瘤患者的免疫功能。通過對穴位敏化施以小刺激,激發機體經氣,產生機體免疫調節的大反應,即以達到灸效。《難經集注》:“齊下腎間動氣者,丹田也。丹田者,人之根本也,精神之所藏,五氣之根元。”氣海、關元為任脈要穴,主治虛勞羸瘦、諸虛不足,又與沖任督三脈以及肝脾腎胃經聯系密切,有牽一穴而能調全身的療效,為生命健康之所維,一身元氣根本之所系[24]。足三里穴屬足陽明經,為胃腑之合穴,土中之土也,灸之能通過調整后天之本而促進水谷精微化為血液[25]。此三穴均為古代沿用至今的強身保健要穴。肺俞穴為十二原穴中對應肺臟之腧穴,主治本臟及呼吸道疾病,同時陳向華等[26]通過大鼠實驗,證明艾灸肺俞、腎俞穴可以明顯改善T淋巴細胞各亞群等指標水平。唐代孫思邈首提膏肓灸法,“其穴在五柱之上,四柱之下,橫去六寸許”“膏肓穴,無所不治”,灸之令陽氣充盛[27]。艾草通過燃燒產生熱效應,灸此數穴,使陽得陰助而生化無窮,陰得陽升而泉源不竭,達到益陰助陽,整體調節機體因腫瘤本身慢性消耗以及化療藥物使用而產生的不良反應[28]。

T淋巴細胞作為機體抗腫瘤免疫的重要效應細胞,T細胞亞群以及NK細胞,現于臨床已作為監測腫瘤發展趨勢、預估臨床療效及推斷預后的重要指標[29]。CD3+、CD4+T細胞能夠通過分泌細胞因子使單核、巨噬以及NK細胞活化并啟動其免疫應答進而產生抗體,同時,CD4+T細胞中Th1細胞亞群又通過分泌IL-2等進一步活化CD8+T細胞,從而誘導癌癥細胞凋亡發揮作用[30]。CD4+/CD8+作為衡量免疫功能的重要參考值之一,能夠反映機體在一定時間段內免疫系統的自我調衡能力[31],NK細胞則作為臨床常用的免疫功能監測細胞,其又能夠影響患者生存期的長短。

本研究結果示,有熱敏灸干預的觀察組臨床控制率高于對照組,且治療后T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞升高、CD8+降低。因此,通過熱敏灸調控中晚期NSCLC患者T細胞亞群以及NK細胞水平,可幫助受損的免疫功能恢復,提高識別和殺傷腫瘤細胞的能力,降低腫瘤細胞免疫逃逸的發生。生存分析結果示觀察組中位PFS延長了1.6個月,觀察組KPS評分的提高率優于對照組,降低率低于對照組；表明熱敏灸干預能提升中晚期 NSCLC患者的生活品質,并在無進展生存期獲益。本研究發現觀察組疲勞、失眠、食欲減退、貧血及腹瀉等不良反應發生率均低于對照組,說明該療法安全性高,可操作性強,過程無痛苦無創傷,不良反應少,患者臨床接受度良好。

綜上,熱敏灸有助于恢復中晚期 NSCLC患者化療后受損的免疫功能,提高化療耐受性,能有效改善患者生活質量,延長無進展生存期。本研究將對受試患者繼續行長期隨訪,將有價值的內容深度挖掘,以期探究該療法對中晚期NSCLC患者的遠期療效及意義。